Здесь Вы можете оставить свой номер телефона и оператор "Столица-Медикл" cвяжется с Вами
+7
 
 
 
 
В вашу корзину добавлен товар.
При заказе этой позиции Вам необходимо иметь рецепт на неё.

Товар поставляется под заказ, оператор свяжется с вами для уточнения условий доставки. Товара нет в наличии - время доставки может увеличится.

перейти в корзину   продолжить заказ перейти в корзину   продолжить заказ   не добавлять товар
Авторизация
Контакты
Телефоны
755-9395 (24 часа)
Адрес Аптеки
Москва, Нагатинская улица, 1 строение 44


Товары@Mail.ru

Рассеянный склероз

версия для врачей

Перейти к разделу:
|
Общая часть

Рассеянный склероз (РС, SD (sclerosis disseminatum, лат.)) представляет собой аутоиммунное хроническое прогрессирующее рецидивирующее заболевание центральной нервной системы, характеризующееся образованием множественных очагов демиелинизации (бляшек) в белом веществе головного и/или спинного мозга вследствие распада миелиновых оболочек нервов (демиелинизации). Характерно диффузное поражением мозга с ранним вовлечением в процесс осевых цилиндров аксонов, приводящее к полиморфизму клинических проявлений заболевания и серьезной инвалидизации больных.

Течение заболевания ремиттирующее (с полным или частичным восстановлением после обострения), реже неуклонно прогрессирующее, как правило, у больных относительно молодого возраста. С течением заболевания обострения, как правило, становятся все более редкими, а симптомы более выраженными, формируется остаточный дефект. Для клинической картины рассеянного склероза характерны неврологические признаки многоочагового поражения головного и спинного мозга, т.е. сочетание 2 и более признаков, таких как:

  • Нарушения чувствительности в конечностях или туловище.
  • Появление ощущение прохождения тока по спине и конечностям при наклоне головы кпереди (симптом Лермитта).
  • Парезы и параличи в конечностях, в частности, спастический парапарез в ногах.
  • Ретробульбарный неврит (преходящая утрата или резкое снижение остроты зрения, обычно на один глаз, развивающееся в течение нескольких часов или дней и проходящее через 1 – 2 недели).
  • Глазодвигательные расстройства, межъядерная офтальмоплегия .
  • Диплопия (двоение зрения).
  • Нистагм .
  • Спастико-атактическая походка, неустойчивость при ходьбе.
  • Нарушения координации.
  • Парез (невропатия) лицевого нерва.
  • Психические нарушения.
  • Тазовые нарушения (императивные позывы на мочеиспускание).

Диагностика рассеянного склероза осуществляется на основании анализа анамнеза и клинической картины заболевания, при котором выявляется тип течения процесса (наличие повторяющихся обострений, прогрессирование) и наличие двух и более очагов поражения мозга, причем при каждом новом обострении их локализация может меняться. Для выявления очагов демиелинизации наиболее чувствительным методом диагностики является МРТ головного мозга, однако обнаруживаемые при МРТ изменения не являются специфичными только для рассеянного склероза. Также характерными признаками заболевания является побледнение височных половин дисков зрительных нервов и повышение содержания IgG в спиномозговой жидкости.

Этиотропных средств лечения рассеянного склероза нет. Основу терапии составляют купирование обострений заболевания и предупреждение его прогрессирования. Купирование обострений достигается пульс-терапией кортикостероидами (метилпреднизолон, преднизолон, дексаметазон). Для купирования тяжелых обострений к кортикостероидам может добавляться плазмаферез. Предупреждение прогрессирования заболевания достигается применением иммуномодулирующих препаратов (интерфероны β;, глатирамера ацетат) или иммуносупрессоров (метотрексат, азатиоприн).

  • Эпидемиология

    Заболевание поражает преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста. Возраст начала заболевания от 15 до 50 лет. Соотношение среди больных женщин и мужчин около 2:1. В мире более 3 млн. человек больны рассеянным склерозом, и не менее 100 000 больных в России.

    • Выделяют три зоны в мире, различающиеся по показателю распространенности рассеянного склероза
      • Зона высокого риска (более 50 случаев на 100 000 населения):
        • Северная Европа
        • Северные районы США
        • Юг Канады
        • Юг Австралии
        • Россия (в северных, западных и северо-западных районах частота РС наиболее высока и варьирует от 30 до 70 случаев)
        • Новая Зеландия
      • Зона среднего риска (10 – 50 случаев):
        • Южная Европа
        • Юг США
        • Северная Африка
        • Остальная территория Австралии
      • Зона низкого риска (менее 10 случаев):
        • Большинство регионов Центральной и Южной Америки, Азии, Африки, Карибского бассейна и Океании.
       
     
  • Классификация
    • Классификация рассеянного склероза по типу течения заболевания
      • Рецидивирующее (ремиттирующее) течение. Периоды обострений завершаются полной или частичной ремиссией, во время которой состояние больных остается стабильным.
      • Вторично прогрессирующее течение, когда первоначально ремиттирующее течение приобретает характер неуклонного прогрессирования, нарастания неврологического дефицита, на фоне которого могут наблюдаться эпизоды обострений с минимальными ремиссиями (а могут и отсутствовать).
      • Первично прогрессирующее течение, при котором с самого начала заболевания отсутствуют эпизоды обострений. Возможны эпизоды временной стабилизации или временного незначительного улучшения.
      • Прогредиентно-рецидивирующее течение, при котором наблюдаются эпизоды обострений на фоне прогрессирования процесса с самого начала болезни.
     
  • Код по МКБ
    • G35 Рассеянный склероз.
    • G36.0 Оптиконевромиелит (болезнь Девика).
    • G37.0 Диффузный склероз. Болезнь Шильдера. Периаксиальный энцефалит.
    • G37.5 Концентрический склероз (Бало).
     
 
|
Этиология и патогенез

Причины рассеянного склероза до сих пор не известны, несмотря на многочисленные исследования его этиологии и патогенеза. Можно говорить о вероятных, предположительных механизмах заболевания.

Миелин создает вокруг отростков нервных клеток (аксонов) изолирующую оболочку, состоящую из нескольких слоев клеточной мембраны, которая играет важную роль в проведении нервных импульсов по нервным волокнам. В основе рассеянного склероза лежит распад миелиновых оболочек (демиелинизация) проводящих путей головного и спинного мозга в результате аутоиммунных нарушений. Постепенная дегенерация аксонов в результате аутоиммунного и воспалительного процессов приводит к развитию стойкого неврологического дефицита, нарастающему прогрессированию процесса, усугублению симптоматики во времени.

  • Этиологические факторы
    • Наследственная предрасположенность (генетический фактор).
      • Pассеянный склероз – мультигенное заболевание с вовлечением генных локусов, имеющих разное значение в разных этнических группах. Проявление генетической предрасположенности зависит от внешних факторов, среди которых можно выделить возможную, но не доказанную роль в провоцировании заболевания или его обострений черепномозговой травмы, а также беременности и родов..
      • У европейских народов рассейянный склероз наиболее сильно ассоциируется с гаплотипом DR2 по HLA-системе класса II.
      • Этот гаплотип может включать «ген рассеянного склероза», а может быть сцеплен с другими генами, определяющими предрасположенность к нему.
      • Среди других локусов наиболее вероятно участие генов других белков.
    • Возможная роль микроорганизмов (вирусов, хламидий и т.п.), т.е. медленной вирусной инфекции. Возможно, что после перенесенной инфекции нейроглии инфекционный агент персистирует в организме и периодически реактивируется, действуя на олигодендроциты и вызывая демиелинизацию.
     
  • Патогенез

    Развитие рассеянного склероза связывают с аутоиммунным процессом, направленным против миелина центральной нервной системы и клеток олигодендроглии.

    • Выделяют следующие варианты патоморфологических изменений
      • Развитие демиелинизирующего процесса.
      • Развития воспалительных реакций.
      • Развитие глиальных нарушений.
      • Вовлечение в процесс аксонов с развитием аксональной дегенерации, которое считают ответственным за развитие необратимого неврологического дефицита и трансформацию ремиттирующего течения с лабильностью симптомов во вторично-прогрессирующее.
       

    Постепенное повреждение аксонов, развивающееся вследствие воспалительных реакций, начинается на ранних этапах, возможно, уже с самого начала заболевания. При этом вначале, при ремиттирующем течении, аксональное повреждение слабо влияет на клиническую картину в связи с компенсаторными возможностями ЦНС. Эпизоды клинического ухудшения во время обострения с последующим частичным или полным регрессом вызваны воспалением, отеком и демиелинизацией — процессами, которые (в отличие от аксонального повреждения) хотя бы частично обратимы. Однако через несколько лет в результате нарастающего повреждения аксонов, которое достигает определенного порога, заболевание приобретает неуклонно прогрессирующее течение.

    • Основные патогенетические механизмы развития неврологического дефицита при рассеянном склерозе
      • Обратимая острая воспалительная демиелинизация, доминирующая при обострении заболевания при ремиттирующем течении рассеянного склероза.
      • Необратимая аксональная дегенерация, преобладающая при вторично-прогрессирующем течении заболевания, приводящая к развитию стойкого неврологического дефицита и трансформации ремиттирующего течения во вторично-прогрессирующее.
      • Некоторые наиболее вероятные патогенетические причины деструкции аксонов при рассеянном склерозе
        • Механизмом прямой иммунологической атаки, направленной на аксоны, при рассеянном склерозе считают экспрессию на них молекулы I класса главного комплекса гистосовместимости, что делает их уязвимыми к цитотоксическому влиянию Т-лимфоцитов типа CD8+.
        • Развитие аксональной дегенерации, обусловленной воспалительными реакциями, что может быть связано с различными факторами.
          • Увеличением внеклеточного давления при воспалительном отеке.
          • Эксайтотоксическое повреждение в результате воздействия возбуждающей аминокислоты глутамата (продуцируемой активированными макрофагами и микроглией) на олигодендроглиальные АМРА-рецепторы.
          • Выделение провоспалительных цитокинов.
          • Нарушение аксонально-глиальных взаимосвязей, сопровождающееся изменением распределения ионных каналов и их проницаемости с нарушением кальциевого гомеостаза в аксоне, приводит к активации кальцийзависимых протеаз, деградации цитоскелета, уменьшению аксонального транспорта и. наконец, повреждению аксонов.
         
       
    • Иммунопатологические механизмы развития обострений при рассеянном склерозе
      1. 1. Активация неактивных Т-клеток типа CD4+ вне центральной нервной системы.
      2. 2. Проникновение их через гематоэнцефалический барьер.
      3. 3. Образование тримолекулярного комплекса, включающего соответствующий рецептор активированной Т-клетки и аутоантиген, связанный с молекулами II класса главного комплекса гистосовместимости на макрофагах и клетки глии.
      4. 4. Секреция аутореактивными Т- клетками и вторично активированными макрофагами и микроглией противовоспалительных цитокинов (интерферон, фактор некроза опухоли α, лимфотоксин и др.), которые индуцируют и поддерживают воспалительные реакции и усиливают нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера.
      5. 5. Вовлечение гуморального звена иммунитета: активация система комплемента.
      6. 6. Несмотря на то, что клиническое течение рассеянного склероза на начальных этапах обычно характеризуется чередованием обострений и ремиссий, иммуновоспалительный процесс в целом характеризуется постоянным течением.
       
    • Особые патогенетические механизмы при первично-прогрессирующем рассеянном склерозе

      По современным данным первично-прогрессирующий РС имеет клинические, генетические, иммунобиохимические, нейровизуализационные и морфологические отличия от прочих форм. Постепенное нарастание неврологического дефицита с самого начала заболевания осуществляется на уровне механизмов патогенеза, для которых характерно:

      • Первичное поражение олигодендроглиоцитов.
      • Вторичная демиелинизация при отсутствии ремиелинизации и признаков воспаления.
      • Диффузная аксональная патология.
       
     
 
|
Клиника и осложнения
  • Основные симптомы рассеянного склероза

    Для рассеянного склероза характерно развитие заболевания у пациентов относительно молодого возраста, симптоматика, «рассеянная во времени и пространстве» (т.е. чаще протекающая в виде обострений, причем обострения могут быть не похожи друг на друга), а также неврологические признаки многоочагового поражения головного и/или спинного мозга, т.е. сочетание 2 и более признаков, таких как:

    • Нарушения чувствительности в конечностях или туловище.
    • Появление ощущение прохождения тока по спине и конечностям при наклоне головы кпереди (симптом Лермитта).
    • Парезы и параличи в конечностях центрального (пирамидного) типа, в частности, нижний спастический парапарез.
    • Ретробульбарный неврит (преходящая утрата или резкое снижение остроты зрения, обычно на один глаз, развивающееся в течение нескольких часов или дней и проходящее через 1 – 2 недели).
    • Глазодвигательные расстройства, межъядерная офтальмоплегия. Межъядерная офтальмоплегия проявляется при взгляде в сторону нарушением приведения (движение кнутри, к носу) одного глаза в сочетании с нистагмом другого, отводимого глаза. При этом, как правило, приведение глаз оказывается сохранным при конвергенции глазных яблок.
    • Диплопия (двоение зрения).
    • Нистагм, особенно если это диссоциированный нистагм – т.е. нистагм, различающийся (по амплитуде, направлению) в обоих глазах.
    • Спастико-атактическая походка, неустойчивость при ходьбе.
    • Нарушения координации.
    • Парез лицевого нерва.
    • Невралгия тройничного нерва.
    • Психические нарушения.
    • Тазовые нарушения (императивные позывы на мочеиспускание).
    • Эпилептические припадки (в частности, характерны тонические стволовые припадки).
     
  • Варианты дебюта рассеянного склероза
    • В молодом возрасте

      Заболевание в молодом возрасте чаще манифестирует остро или подостро с развития очаговой симптоматики, таких признаков как:

      • Нарушения чувствительности с ощущением онемения или парестезиями (ощущения покалывания, ползания мурашек, жжения и т.д.) в конечностях или туловище.
      • Парезы в конечностях.
      • Преходящая утрата зрения.
      • Неустойчивость при ходьбе.
      • Диплопия (двоение зрения).
      • Головокружение.
      • Почти что патогномоничен для молодых больных симптом Лермитта — появление ощущение прохождения тока по спине и конечностям при наклоне головы кпереди (предполагаемая причина симптома — очаг демиелинизации в задних столбах спинного мозга на шейном уровне). Через дни, недели симптоматика регрессирует, а затем возвращается вновь через несколько недель или месяцев, обычно в сопровождении новых, дополнительных симптомов. По мере прогрессирования заболевания нарастает симптоматика, сохраняющаяся и в периоды ремиссии, восстановление становится все менее полным, и в последующем заболевание приобретает неуклонно прогрессирующее течение.
       
    • В пожилом возрасте

      Нередко заболевание с самого начала приобретает прогрессирующий характер и имеет вид нарастающей миелопатии: нарушения глубокой чувствительности в ногах, нижний спастический парапарез, тазовые нарушения.

       
     
  • Ранние проявления рассеянного склероза
    • Первые проявления рассеянного склероза
      • Начало с умеренных астено-невротических нарушений: быстрой утомляемости и преходящей слабости в конечностях, непостоянных парестезий, легкой неустойчивости походки.
      • Полисимптомное начало: ретробульбарный неврит и пирамидные нарушения.
      • Начало с глазодвигательных расстройств, с нарушений координации, пареза лицевого нерва, с психических нарушений или дисфункции тазовых органов.
       
    • Симптомы и синдромы, вызывающие подозрение относительно дебюта рассеянного склероза
      • Невралгия тройничного нерва в молодом возрасте.
      • Повторяющиеся эпизоды, особенно двусторонние, невропатии лицевого нерва.
      • Лицевая миокимия (тонкие волнообразные подергивания мимических мышц).
      • Астения.
      • Диплопия (двоение) и преходящее нарушение зрения.
      • Вестибулярное головокружение с признаками поражения ствола мозга (вертикальный нистагм, поражение лицевого или тройничного нерва).
       
    • На что важно обратить внимание при неврологическом осмотре
      • Наличие нистагма. Подозрение на рассеянный склероз должен вызвать диссоциированный нистагм – т.е. нистагм, различающийся (по амплитуде, направлению) в обоих глазах.
      • Межъядерная офтальмоплегия. Проявляется при взгляде в сторону нарушением приведения (движение кнутри, к носу) одного глаза в сочетании с нистагмом другого, отводимого глаза. При этом, как правило, приведение глаз оказывается сохранным при конвергенции глазных яблок. Межъядерная офтальмоплегия в молодом возрасте должна вызвать подозрение на РС.
      • Дизартрия (плохо артикулируемая, прерывистая скандированная речь) и оживление нижнечелюстного рефлекса.
      • Оживление сухожильных рефлексов с конечностей с расширением рефлексогенных зон, клонусом стоп и патологическими стопными знаками.
      • Выпадение поверхностных брюшных рефлексов (при сохранности глубоких брюшных рефлексов) особенно в сочетании с иными симптомами должно вызвать подозрении на рассеянный склероз. Поверхностные брюшные рефлексы - сокращение мышц брюшного пресса, которое вызывается быстрым штриховым раздражением кожи живота заостренным предметом: ниже реберных дуг — верхний брюшной рефлекс, на уровне пупка — средний брюшной рефлекс, над пупартовой связкой — нижний брюшной рефлекс. Глубокие брюшные рефлексы — сокращение мышц брюшного пресса, вызываемое ударом молоточка по гребешку подвздошной кости, или по лобку, или по реберной дуге.
      • Координаторные нарушения (интенционный тремор, нарушения тандемной ходьбы). Интенционный тремор характерен для рассеянного склероза. Он выявляется при целенаправленных движениях, например при пальценосовой и пяточно-коленной пробе, при которых амплитуда дрожания нарастает по мере приближения к конечной цели движения.
      • Симптом Лермитта — при резком наклоне головы кпереди появляется ощущение прохождения тока по всей длине позвоночного столба, иногда с переходом на руки и ноги. Симптом Лермитта может наблюдаться не только при рассеянном склерозе, но и при других патологических процессах шейного отдела позвоночника.
       
     
  • Клиника развернутой стадии заболевания

    На поздних стадиях обычно формируется относительно стереотипная картина заболевания:

    • Признаки поражения пирамидных путей
      • Двигательные нарушения: спастический пара- или тетрапарез (редко гемипарез). Характерно преходящее нарастание выраженности парезов конечностей и зрительной симптоматики после интенсивной физической нагрузки и при повышении температуры (симптом горячей ванны). Своеобразным проявлением многоочагового процесса является сочетание признаков центрального паралича с гиперрефлексией и патологическими знаками, клонусами с одновременно выраженной мышечной гипотонией вследствие поражения задних столбов спинного мозга и/или проводников мозжечка.
      • Тазовые нарушения: гиперрефлекторный мочевой пузырь (императивные позывы на мочеиспускание), позднее может развиваться недержание мочи. Импотенция.
      • Редко встречается вариант течения рассеянного склероза в виде острой поперечной миелопатии.
       
    • Признаки поражения медиального продольного пучка
      • Нистагм.
      • Межъядерная офтальмоплегия (нарушение содружественного отклонения глазных яблок в стороны в результате разрыва связей между ядрами отводящего (VI) и глазодвигательного (III) нервов. На стороне поражения ограничивается движение глаза кнутри, при этом в другом глазу возникает монокулярный (в одном глазу) нистагм.
       
    • Признаки поражения зрительного нерва
      • При исследовании глазного дна нередко выявляется побледнение височных половин дисков зрительного нерва.
      • «Ретробульбарный» или «оптический» неврит: острое или подострое снижение остроты зрения, чаще одного глаза, сопровождающееся болезненностью при движении глазных яблок, при длительности не менее 24 часов и обычно с полным или частичным восстановлением зрения в течение нескольких недель или месяцев.
       
    • Признаки поражения задних столбов спинного мозга
      • Нарушения глубокой чувствительности.
      • На ранних стадиях заболевания наблюдается асимметрия вибрационной чувствительности и расстройства болевой без четкой локализации. На более поздней стадии развиваются нарушения чувствительности по проводниковому типу.
       
    • Пароксизмальные феномены
      • Неэпилептические пароксизмальные феномены, связанные с эктопической генерацией импульсов в зоне демиелинизации: тонические спазмы, гиперкинезы (пароксизмальная дистония), тонические приступы пароксизмальной дизартрии, окулярная атаксия, невропатические боли, парестезии, зуд, диплопия, нарушения дыхания.
      • Возможны эпилептические припадки.
      • Возможно развитие дроп-атак – приступообразного снижения мышечного тонуса с падением без утраты сознания.
       
    • Нарушения нейропсихологических функций
      • Депрессия, обычно с беспокойным компонентом и негативным отношением к окружению.
      • Эйфория со снижением критики.
      • Расстройства внимания и памяти.
      • Насильственный смех или плач.
      • Синдром постоянной усталости, проявляющийся в необходимости в частом отдыхе, затруднении при выполнении повторных действий, снижении мотиваций, сонливости.
       
    • Так называемые специфичные для рассеянного склероза синдромы

      Большинство из них не имеют самостоятельной диагностической ценности, но при проведении дифференциального диагноза являются аргументом в пользу демиелинизирующего характера процесса.

      • Синдром «клинического расщепления», связанный с сочетанием у больного симптомов поражения различных проводниковых систем на разных уровнях.
      • Синдром «непостоянства клинических симптомов», проявляющийся в колебаниях выраженности каждого симптома. Например, симптом «горячей ванны» — ухудшение состояния больного при повышении температуры тела, что связано с замедлением проведения импульса по демиелинизированному волокну.
       
    • Варианты течения рассеянного склероза
      • Рецидивирующее (ремиттирующее) течение, при котором периоды обострений завершаются полной или частичной ремиссией, во время которой состояние больных остается стабильным. Наблюдается в 85% случаев.
      • Вторично прогрессирующее течение (примерно у половины больных с рецидивирующим течением), когда примерно через 10 лет после клинического дебюта заболевание приобретает характер неуклонного нарастания неврологического дефицита, на фоне которого могут наблюдаться эпизоды обострений. Заболевание с самого начала приобретает прогрессирующее течение у 10 - 15% больных.
      • Первично прогрессирующее течение, при котором с самого начала заболевания отсутствуют эпизоды обострений, у 10% больных.
      • Прогредиентно-рецидивирующее течение, при котором наблюдаются эпизоды обострений на фоне прогрессирования процесса у 5% больных.
      • По скорости течения выделяют:
        • Доброкачественный рассеянный склероз, когда пациент остается функционально активным через 15 лет болезни (15 – 20%).
        • Злокачественный рассеянный склероз с быстрым прогрессированием, приводящим через короткое время к значительной инвалидизации и смерти (5 – 10%).
       
    • Редкие (особые) типы клинического течения рассеянного склероза
      • Гиперкинетические варианты, когда в клинической картине преобладают симптомы поражения мозжечка. Дрожание рук, головы и туловища частотой 2 - 3 Гц, которое выявляется в покое в виде тяжелого гиперкинеза ( титубация ).
      • Спинальные формы, когда в клинике имеется только симптоматика поражения спинного мозга. Как частный пример начало рассеянного склероза с клиники острой поперечной миелопатии.
      • Оптикомиелит Девика. Характеризуется острым, злокачественным, неуклонно прогрессирующим течением и симптоматикой поражения обоих зрительных нервов (в виде ретробульбарного неврита или папиллита) и спинного мозга (особенно нижнешейных и верхнегрудных отделов в виде спастического парапареза в ногах). Поражение спинного мозга (миелит) нередко распространяется до бульбарныз центров продолговатого мозга с развитием нарушений глотания, речи, дыхательных нарушений.
      • Концентрический склероз Бало (периаксиальный энцефалит). Описано не более 100 случаев к 1994 году. Поражает лиц молодого возраста, имеет неуклонно прогрессирующее течение с образованием больших очагов демиелинизации в белом веществе преимущественно лобных долей головного мозга, иногда с вовлечением серого вещества. Зоны демиелинизации группируются в виде слоев вокруг центра очага, при этом между ними остаются сохранными участки с миелинизированными волокнами. Заболевание поражает лиц обоего пола и любого возраста. Течение медленно прогрессирующее. Нередко оно начинается с очаговой симптоматики (например, парезов, нарушений координации), которые затем нарастают с развитием параличей и деменции.
       
     
  • Осложнения рассеянного склероза
    • Неврологические.
      • Повышенная утомляемость, астенизация.
      • Спастичность.
      • Тремор.
      • Пароксизмальные состояния (боли, парестезии, дистонические спазмы).
      • Невропатическая боль.
      • Нарушения мочеиспускания.
      • Эпилептические припадки.
      • Насильственный смех или плач.
    • Общесоматические.
      • Урологические инфекции.
      • Пневмонии, ателектаз.
      • Пролежни.
      • Осложнения кортикостероидной и иммунодепрессивной терапии.
     
 
|
Диагностика

Диагностика рассеянного склероза базируется в основном на клинических и анамнестических данных, указывающих на симптомы поражения центральной нервной системы, "рассеянные во времени и пространстве". Параклинические данные лишь дополнительно подтверждают диагноз. Специфические для рассеянного склероза лабораторные тесты отсутствуют.

  • Когда нужно заподозрить рассеянный склероз

    Рассеянный склероз необходимо заподозрить при остром или подостром развитии у пациентов относительно молодого возраста неврологических признаков многоочагового поражения головного и/или спинного мозга (т.е. при сочетании 2 и более признаков), или при появлении одного из следующих признаков (синдромов):

    • Нарушения чувствительности с ощущением онемения или парестезиями в конечностях или туловище.
    • Парезы в конечностях, в частности остро развившийся нижний парапарез.
    • Преходящая утрата зрения.
    • Неустойчивость при ходьбе, головокружение.
    • Диплопия (двоение зрения).
    • Симптом Лермитта — появление ощущения прохождения тока по спине и конечностям при наклоне головы кпереди.
    • Нарастающая миелопатия: нарушения глубокой чувствительности в ногах, нижний спастический парапарез, тазовые нарушения.
    • Невралгия тройничного нерва в молодом возрасте.
    • Повторяющиеся эпизоды, особенно двусторонние, невропатии лицевого нерва.
    • Лицевая миокимия (тонкие волнообразные подергивания мимических мышц).
    • Вестибулярное головокружение с признаками поражения ствола мозга, такими как вертикальный нистагм, поражение лицевого или тройничного нерва.
    • Нарушение координации движений.
    • Выпадение поверхностных брюшных рефлексов (при сохранности глубоких брюшных рефлексов) особенно в сочетании с иными симптомами.
    • Межъядерная офтальмоплегия в молодом возрасте.
    • Интенционный тремор.
    • Дисфункция тазовых органов (императивные позывы на мочеиспускание).
    • Астения, быстрая утомляемость и преходящая слабость в конечностях, непостоянные парестезии в них, легкая неустойчивость походки.
     

Предложен ряд клинических диагностических шкал при рассеянном склерозе. Наиболее распространена шкала, составленная группой авторов в 1983 году (критерии Позера).

  • Диагностические критерии Позера
    • Достоверный рассеянный склероз диагностируется при наличии:
      • Двух обострений и клинических данных о двух раздельных очагах (вариант А), или
      • Двух обострений, клинически выявленном одном очаге и втором субклиническом, выявленном при нейровизуализации (МРТ) или вызванными потенциалами (вариант B).

      Два обострения должны поражать разные области центральной нервной системы, длиться не менее 24 часов, и их появление должно быть разделено интервалом не менее чем в месяц.

    • Вероятный рассеянный склероз:
      • Два обострения и клинические признаки одного очага, или
      • Одно обострение и клинические признаки двух очагов, или
      • Одно обострение и один очаг.
    • Возможный рассеянный склероз: наличие двух обострений (при отсутствии данных за количество очагов).
     

Кроме критериев Позера используют и иные, но в основе похожие, критерии.

  • Диагностические признаки в пользу диагноза рассеянного склероза
    • При ремиттирующем течение заболевания: наличие хотя бы двух обострений продолжительностью не менее 24 часов с интервалом между ними не менее 1 месяца. Неуклонно (либо ступенеобразно) прогрессирующее течение на протяжении не менее 6 месяцев.
    • Симптомы мультифокального поражения белого вещества головного и спинного мозга. Наличие как минимум 2 очагов поражения. Выявление дополнительных очагов, особенно на ранних стадиях процесса, возможно с помощью параклинических методов МРТ или зрительных вызванных потенциалов (позволяют уловить субклиническое поражение зрительных нервов).
    • Возраст больного 15 – 50 лет.
    • Изменения спиномозговой жидкости: лимфоцитарный плеоцитоз 5 – 50 клеток в 1 мкл, умеренное повышение (до 1г/л) содержание белка и IgG. Выявление олигоклональных антител с помощью иммуноэлектрофереза.
    • Отсутствие клинических и лабораторных признаков иных заболеваний, способных объяснить имеющуюся неврологическую симптоматику.
     
  • МРТ диагностика

    Магнитно-резонансная томография головного мозга наиболее информативный и чувствительный метод выявления очагов демиелинизации однако, выявляемые изменения не являются специфичными для рассеянного склероза и могут наблюдаться при других заболеваниях центральной нервной системы. В частности, МРТ не позволяет решить, вызваны ли изменения демиелинизацией, ишемией или глиозом. Тем не менее, в настоящее время при диагностике используется ряд МРТ критериев, которые не носят абсолютного характера, но могут существенно помочь в диагностике.

    • Некоторые критерии МРТ диагностики рассеянного склероза
      • МРТ подтверждает диагноз рассеянного склероза в том случае, если в белом веществе выявляется не менее 4 очагов размером более 3 мм (у больных старше 50 лет более 5 мм), или если обнаруживают 3 очага, по крайней мере один из которых расположен перивентрикулярно (вблизи тел боковых желудочков), в мозжечке, в стволе мозга или спинном мозге.
      • Критерии Фазекас: В белом веществе выявляется не менее 3 областей с повышенной интенсивностью сигнала (на T2 взвешенных изображениях), причем две из них должны находиться в перивентрикулярном пространстве и, по крайней мере, один инфратенториально (в задней черепной ямке), причем размеры очагов должны быть более 5 мм в диаметре.
      • Диагностика рассеянного склероза возможна и после одного клинически явного обострения, если с помощью МРТ, проводимой в динамике с интервалами в 3 мес., при повторном исследовании будет обнаружен хотя бы один новый очаг, выявляющийся при контрастировании или в T2 режиме.
       
    • Некоторые характерные МРТ признаки рассеянного склероза, облегчающие дифференциальную диагностику
      • Для рассеянного склероза характерны перивентрикулярные очаги вблизи задних, височных рогов, очаги, сливающиеся с контуром желудочков, менее характерны очаги вблизи передних рогов.
      • Очаги овоидной или округлой формы.
      • Очаги овоидной формы, расположенные перпендикулярно контурам боковых желудочков (соответственно ходу сосудов).
      • Поверхностные юкстакортикальные очаги (в U-образных волокнах).
      • Очаги в мозолистом теле: передней и задней частях, а также примыкающие к границе желудочков.
      • Признаки атрофии мозолистого тела.
      • Очаги в базальных ганглиях. Более характерны гипоинтенсивные очаги в T2 режиме, менее – гиперинтенсивные в T2 режиме, еще менее характерны гипоинтенсивные очаги в T1 режиме.
      • Инфратенториальные (ствол мозга, мозжечок) очаги.

      Следует отметить, что при достоверном рассеянном склерозе данные МРТ мало соотносятся с клинической картиной: распространенность очагов демиелинизации не отражает степени и тяжесть выраженности симптоматики, а частота появления новых очагов не совпадает с частотой обострений. Обычно новые очаги в мозге возникают значительно чаще, чем клинические обострения.

       
    • МР томограммы при рассеянном склерозе


      МРТ головного мозга разных пациентов. Отчетливо видны характерные для рассеянного склероза МРТ изменения в виде множественных очагов демиелинизации, локализованных перивентрикулярно и в белом веществе, а также на границе белого и серого вещества головного мозга.


       


      Сагиттальная МРТ у больного с рассеянным склерозом. Определяются характерные множественные поражения мозолистого тела и перикалозального белого вещества головного мозга.


      МРТ головы 35-летнего пациента с ремиттирующей формой рассеянного склероза. Выявляются множественные очаги поражения с T2 сигналами высокой интенсивности и одним большим очагом поражения в белом веществе головного мозга.


      МРТ головы того же, что и на предыдущем снимке пациента, в динамике через 3 месяца. Отмечается выраженное уменьшение размеров очагов демиелинизации белого вещества головного мозга.

       
     
  • Прочие инструментальные методы
    • При исследовании глазного дна характерным признаком является побледнение височных половин дисков зрительных нервов.
    • Характерным для рассеянного склероза является повышение содержания IgG (иммуноглобулинов класса G) и выявление олигоклональных антител групп IgG в спиномозговой жидкости методом изоэлектрического фокусирования.
    • Характеристики вызванных потенциалов головного мозга не специфичны для рассеянного склероза, но могут использоваться как метод объективизации наличия субклинических очагов, а также субклинического поражения зрительных нервов.
     
  • Дифференциальная диагностика
    • Истерия.
    • Инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия.
    • Опухоль.
    • Краниовертебральная аномалия.
    • Спондилогенная шейная миелопатия.
    • Сифилис.
    • Васкулиты.
    • Саркоидоз.
    • Фуникулярный миелоз.
    • Спиноцеребеллярные атаксии.
    • Наследственная спастическая параплегия.
    • Адренолейкодистрофия.
     
 
|
Лечение

Этиотропных средств лечения рассеянного склероза нет. Основными направлениями лечения являются купирование обострений демиелинизирующего процесса, предупреждение повторных обострений, модулирование течения болезни, максимальная стабилизация процесса и симптоматическое лечение.

  • Основы терапии рассеянного склероза
    • Общие мероприятия
      • Постоянная психологическая поддержка или/и психотерапия со стороны врача.
      • Рекомендации отказа от курения и избыточного употребления алкоголя.
      • Рекомендовать больному избегать перегревания или переохлаждения, которые могут провоцировать обострение заболевания.
      • Свести к минимуму вакцинации, которые также могут провоцировать обострения процесса.
       
    • Купирование обострений демиелинизирующего процесса

      Прежде всего, необходимо дифференцировать истинное обострение (при котором наблюдается существенное усугубление старых или появление новых симптомов) от псевдообострения, при котором некоторое усугубление симптоматики связано с интеркуррентной инфекцией, перегреванием или переохлаждением, утомлением, психоэмоциональным стрессом, депрессией, повышенной тревожностью. При истинном обострении больным показано назначение кортикостероидов (стандарт – внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном ( Метипред , Солу-Медрол )). При псевдообострении или в случаях легких обострений, проявляющихся, например, негрубыми нарушениями чувствительности, можно ограничиться симптоматической терапией и психотерапией. На ранних стадиях ремиттирующего расеянного склероза легкое обострение может регрессировать самостоятельно в краткие сроки, в связи с чем назначение кортикостероидов должно быть избирательным в зависимости от ситуации. С другой стороны, при первично-прогрессирующем рассеянном склерозе пульс-терапия, как правило, не дает эффекта.

      При наличии обострения в первые 1 - 3 суток после появления симптомов назначают высокие дозы кортикостероидов, которые ускоряют восстановление утраченных функций и уменьшают продолжительность обострения, но не влияют на дальнейшее течение процесса.

      По некоторым данным, пероральное применение преднизолона ( Преднизолон табл. ) способствует учащению рецидивов и большей клинической активности болезни в последующие 2 - 3 года. Тем не менее, когда парентеральное введение кортикостероидов оказывается невозможным, целесообразно назначить преднизолон внутрь 1,5 мг/кг/сут на 7 - 14 дней с последующим снижением дозы в течение 10 - 14 дней.

      Для купирования тяжелых обострений рассеянного склероза может использоваться плазмаферез: показана высокая эффективность его применения в сочетании с внутривенным введением метилпреднизолона ( Метипред , Солу-Медрол ), что наиболее целесообразно при выраженном неврологическом дефиците, особенно при нарушении жизненно важных функций.
       
    • Модулирование течения болезни (предупреждение прогрессирования заболевания)

      Основным принципом терапии, модулирующей течение рассеянного склероза, считается максимально раннее ее назначение для предотвращения (снижения частоты) обострений при достоверном рассеянном склерозе, стабилизации состояния, предупреждения трансформации в прогрессирующее течение (при ремиттирующем PC), а также замедления нарастания инвалидизации при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе. С этой целью общепризнанным является назначение следующих средств:

      • Иммуномодулирующих препаратов:
        • Интерфероны β ( ИФН - β 1b - бетаферон, или ИФН - β 1a - Ребиф для подкожного введения, или Авонекс для внутримышечного введения). Лечение нужно начинать как можно раньше. Препараты применяют длительно: Бетаферон вводится в дозе 8 000 000 МЕ через день, Авонекс в дозе 6 000 000 МЕ в/м 1 раз в неделю, Ребиф в дозе 12 000 000 МЕ п/к 3 раза в неделю.

          В целом эффективность Бетаферона оценивается в 50 - 60% при наличии побочных действий в виде гриппоподобных явлений (гипертермия, боли в мышцах), а также лейкопении, тромбоцитопении, редко некротические изменения кожи, а также он может усугублять имеющуюся спастичность и депрессию.

          Эффективность Авонекса и Ребифа несколько ниже, чем Бетаферона. Оптимальная длительность курса β-интерферонов пока не ясна.

          Курс лечения должен быть прекращен при появлении выраженных побочных действий или при неэффективности лечения у данного конкретного больного (при наличии 3-х обострений рассеянного склероза в течение года или быстром прогрессировании заболевания). Для каждого из этих препаратов при ремиттирующем типе заболевания проведены двойные слепые плацебо-контролируемые клинические исследования, продемонстрировавшие их положительное влияние на активность патологического процесса, как по клиническим, так и по нейровизуализационным данным. Одним из основных параметров, определяющих эффективность терапии, явилось снижение числа обострений рассеянного склероза, а также замедление прогрессирования неврологического дефицита. Необходимо отметить, что препараты интерферона не восстанавливают нарушенные функции после предшествующих обострений, и поэтому эффективны при нетяжелом поражении ЦНС на ранних стадиях заболевания.

        • Глатирамера ацетат (Кополимер-1, Копаксон-Тева). Схема введения препарата: ежедневно п/к в дозе 20 мг 1 раз/сут. Механизмы действия препарата пока точно не ясны. По-видимому, препарат подавляет клеточно-обусловленный ответ на один из основных аутоантигенов ЦНС – основной белок миелина. При ремиттирующем рассеянном склерозе показано достоверное снижение частоты и тяжести обострений. Эффективность препарата оценивается в 30%. Не вызывает гриппоподобный эффект и депрессию, в отличие от интерферонов.
      • Альтернативой иммуномодуляторам могут служить иммуносупрессоры, которые назначаются при неэффективности или непереносимости иммуномодуляторов, или в силу их недоступности или высокой стоимости: Токсичность и ограниченная эффективность сужает сферу их применения. В наиболее тяжелых случаях при тенденции к быстрому прогрессированию заболевания и резистентности к иммуномодуляторной терапии может быть назначен митоксантрон (Новантрон) в дозе 8 - 12 мг/м 2 в/в 1 раз в три месяца. Продолжительность лечения обычно не должна превышать 2 лет из-за опасности вызвать необратимую токсическую кардиомиопатию.
      • По некоторым данным в/в препараты иммуноглобулина (Октагам, Хумаглобин, Сандимун) в дозе 0,15 - 0,2 г/кг 1 раз в 1-2 мес. (или 1 г/кг 2 дня 1 раз в пол года), могут уменьшать частоту обострений и скорость накопления неврологического дефекта при ремиттирующей и вторично прогрессирующей форме заболевания. Их эффективность не доказана в контролируемых испытаниях.
      • Возможно применение препаратов с предполагаемым нейротрофическим действием: Церебролизин (30 - 60 мл в/в капельно), препаратов L-карнитина ( Элькар ), Актовегина , альфа-липоевой кислоты ( Эспа-липон , Берлитион ). Их эффективность в настоящее время не доказана.

      При первично-прогрессирующем рассеянном склерозе эффективность ни одного из указанных выше препаратов не доказана. В отдельных исследованиях показана эффективность митоксантрона и рилузола.

       
     
  • Терапия при разных типах течения заболевания
    • При ремиттирующем (рецидивирующем) течении рассеянного склероза
      • Лечение обострений кортикостероидами наиболее эффективно при этом типе течения. Лечение начинают в первые 1 – 3 суток после начала обострения заболевания.
      • Модулирование течения болезни с помощью иммуномодулирующих препаратов наиболее эффективно при ремиттирующем типе течения. Целью модулирующей терапии является стабилизации состояния, предупреждения трансформации в прогрессирующее течение. Иммуномодуляторы не устраняют полностью рецидивы, но снижают их вероятность примерно на треть, а также уменьшают тяжесть обострений заболевания. Иммуномодуляторы в наибольшей степени эффективны у пациентов, не имеющих стойкого грубого неврологического дефицита, ограничивающего способность к передвижению и при относительно высокой активности процесса. В последние годы иммуномодуляторы применяются уже после первой атаки рассеянного склероза, в том числе у пациентов с невритом зрительного нерва или поперечным миелитом. Возможно применение препаратов в/в иммуноглобулина .
      • В наиболее тяжелых случаях при быстром прогрессировании болезни и резистентности к иммуномодуляторной терапии возможно назначение иммуносупрессоров.
      • Проводится симптоматическая терапия.
       
    • При вторично прогрессирующем течении
      • При данном типе течения рассеянный склероз более устойчив к лечению, чем при ремиттирующем в силу развития необратимой аксональной дегенерации. Активная терапия целесообразна у больных, сохраняющих способность к передвижению при относительно высоком темпе прогрессирования заболевания. В случае стойкого грубого неврологического дефекта терапия обычно неэффективна, и к тому же может сопровождаться серьезными побочными эффектами от приема глюкокортикоидов и иммуносупрессоров.
      • Лечение обострений (при их наличии) сочетается с эмпирическими схемами стабилизации процесса кортикостероидами. Применение указанных ниже схем оправдано у тех пациентов, которые положительно отреагировали на начальный 5-дневный курс терапии метилпреднизолоном ( Метипред , Солу-Медрол ) 1000 мг 1 раз в день в/в капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы .
      • В первом варианте предполагается введение метилпреднизолона 1 г в/в 1 раз в месяц на протяжении 1 – 2 лет. После стабилизации процесса метилпреднизолон медленно отменяют (в течение полу года препарат вводят в дозе 1 г 1 раз в 2 мес, затем пол года 1 раз в 3 мес, после чего введение прекращают).
      • Вторая схема предполагает введение метилпреднизолона 1 г в/в 3 – 5 дневными курсами каждые 3 – 4 месяца.
      • Модулирование течения болезни с помощью иммуномодулирующих препаратов β-интерферона при наличии обострений иногда оказывает положительное действие. Целью модулирующей терапии при вторичном прогрессировании PC является предупреждение обострений и стабилизация неврологических нарушений.
      • Возможно применение препаратов в/в иммуноглобулина (октагам, хумаглобин, сандимун).
      • В случае неэффективности препаратов β-интерферона или невозможности назначить ввиду их отсутствия или высокой стоимости, замедлить прогрессирование заболевания иногда возможно с помощью иммуносупрессоров.
      • Проводится симптоматическая терапия.
       
    • При первично прогрессирующем течении
      • При первично-прогрессирующем рассеянном склерозе пульс-терапия кортикостероидами, как правило, не дает эффекта (есть лишь единичные публикации об уменьшении неврологического дефицита на фоне лечения высокими дозами метилпреднизолона ( Метипред , Солу-Медрол ) при данном варианте рассеянного склероза).
      • Эффективность ни одного из указанных выше препаратов убедительно не доказана. В отдельных исследованиях показана эффективность иммуносупрессоров ( митоксантрон , рилузол).
      • Проводится симптоматическая терапия.
       
     
 
|
Прогноз
  • Достаточно точный прогноз при рассеянном склерозе невозможен. Хорошими прогностическими факторами считают:
    • Начало в молодом возрасте, особенно при длительной и полной ремиссии после первого обострения.
    • Редкость обострений в первые годы болезни. Обычно, если к первым 5 годам течения заболевания не формируется стойкий грубый неврологический дефицит, то вероятность доброкачественного течения увеличивается.
    • Женский пол.
    • Ремиттирующее течение.
    • Начало с нарушений зрения (ретробульбарного неврита), а не с парезов или мозжечковых нарушений.
  • Неблагоприятный прогноз имеют:
    • Все случаи первично прогрессирующего течения заболевания.
    • Случаи полисимптомного начала, раннего поражения мозжечковых путей или ствола мозга.
  • В 10 – 20% случаев заболевание протекает относительно доброкачественно и даже при многолетнем течении не приводит к грубому неврологическому дефициту.
  • Средняя продолжительность жизни после установленного диагноза рассеянного склероза составляет 35 лет.
  • В среднем больной утрачивает способность к самостоятельному передвижению через 16 лет. Около 10% больных утрачивают способность к передвижению и самообслуживанию уже через несколько лет от начала болезни.
 
|
Профилактика
Специфических средств профилактики рассеянного склероза не существует.