Здесь Вы можете оставить свой номер телефона и оператор "Столица-Медикл" cвяжется с Вами
+7
 
 
 
 
В вашу корзину добавлен товар.
При заказе этой позиции Вам необходимо иметь рецепт на неё.

Товар поставляется под заказ, оператор свяжется с вами для уточнения условий доставки. Товара нет в наличии - время доставки может увеличится.

перейти в корзину   продолжить заказ перейти в корзину   продолжить заказ   не добавлять товар
Авторизация
Контакты
Телефоны
755-9395 (24 часа)
Адрес Аптеки
Москва, Нагатинская улица, 1 строение 44


Товары@Mail.ru

Синдром Золлингера-Эллисона

версия для врачей

Перейти к разделу:
|
Общая часть

Синдром Золлингера-Эллисона (гастринома ульцерогенная) – клиническое проявление гипергастринемии вследствие продукции гастрина гормональноактивной опухолью (гастриномой). Данный синдром является редким заболеванием. Гастринома представляет собой гастринсекретирующую нейроэндокринную опухоль, проявляющуюся рецидивирующими дуоденальными изъязвлениями и диареей, которая связана с чрезмерным выделением соляной кислоты и инактивацией панкреатической липазы.

Чаще всего гастринома локализуется в поджелудочной железе (65-70%), но может наблюдаться и в других органах (желудке, двенадцатиперстной кишке(12пк) и жировой клетчатке брюшной полости).

Гастринома является причиной язвообразования примерно у 1-2% больных с выявленными язвами желудка или двенадцатиперстной кишки . Среди больных, оперированных по поводу рецидивирующей «пептической» язвы, ульцерогенная гастринома встречается в 19-20% случаев.

Язвы при синдроме Золингера-Эллисона, как правило, имеют атипичную локализацию (до 25% язв возникает дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки - постбульбарные язвы).

У больных обычно отмечаются симптомы и осложнения (перфорация, кровотечение, стеноз), свойственные язвенной болезни. В 25-40% случаев начальным проявлением заболевания является диарея.

Гастриномы в 2/3 случаев могут быть злокачественными, однако их гистологическая гетерогенность часто затрудняет дифференцировку между злокачественной и доброкачественной опухолью. При световой микроскопии опухоли могут быть сходны с карциноидом, особенно если они развиваются из тонкой кишки или желудка. Злокачественные гастриномы растут обычно медленно. Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы, печень, а также в брюшину, селезенку, кости, кожу, средостение.

Приблизительно каждый четвёртый случай гастриномы связан с множественной эндокринной неоплазией (multiple endocrine neoplasia (MEN) type I), при данном заболевании также наблюдают гиперпаратиреоидизм и аденому гипофиза. Опухоли при MEN 1 возникают в более раннем возрасте и заболевание имеет менее злокачественное течение.

  • Классификация синдрома Золлингера-Эллисона
    • Солитарные (одиночные) гастриномы.

      В 65-70% случаев одиночная опухоль располагается в поджелудочной железе.

    • Множественные гастриномы.

      У 25% пациентов заболевание развивается в виде множественной эндокринной неоплазии, при которой очаги неоплазии могут наблюдаться в околощитовидных железах, поджелудочной железе, передней доле гипофиза, жировой клетчатке брюшной полости.

    • Гипергастринемия также иногда развивается при наличии липом, опухолей щитовидной железы, надпочечников, карциноиде, ангиомиолипоме почек, лейомиоме пищевода.
     
  • Эпидемиология

    Гастринома является причиной язвообразования примерно у 1-2% больных с выявленными язвами желудка или двенадцатиперстной кишки . Среди больных, оперированных по поводу рецидивирующей «пептической» язвы, ульцерогенная гастринома встречается в 19-20% случаев.

    В США синдром Золлингера-Эллисона выявляют у 0.1-1% от всех пациентов, страдающих язвенным поражением 12пк. Распространённость заболевания в Швеции – 1-3 случая на 1 млн. пациентов в год, в Ирландии – 0.5 случаев на 1 млн. пациентов в год, в Дании – 0.1-0.2 случая на 1 млн. пациентов в год.

    Гастриномы чаще встречаются среди мужчин. Хотя заболевание может развиться практически в любом возрасте, наиболее часто манифестация происходит в 30-50 лет.

     
 
|
Этиология и патогенез

Этиология синдрома Золлингера-Эллисона не известна.

Патогенез синдром Золлингера-Эллисона. При усиленной продукции опухолью или неопластической тканью гастрина, развивается гиперсекреция соляной кислоты в желудке. Гиперсекреция вызывает язвообразование в слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Кислое содержимое желудка, поступающее в тощую кишку, инактивирует липазы в тонкой кишке, что приводит к нарушению всасывания жиров и развитию стеатореи и диареи.

 
|
Клиника и осложнения

Клинические проявления у 90-95% пациентов с гастриномой схожи с симптоматикой при язвенной болезни . Обычно пациенты жалуются на постоянные боли в животе, которые не исчезают, несмотря на проводимое лечение.

К другим симптомам относят: гастроэзофагеальный рефлюкс, диарею, стеаторею (жировые испражнения) и потерю массы тела. Перечисленные симптомы связаны с гиперсекрецией соляной кислоты. Также может наблюдаться нарушение всасывания витамина B 12 .

Хронический заброс кислого содержимого желудка в пищевод ведёт к появлению осложнений со стороны пищевода (эзофагит, стриктуры пищевода, пищевод Барретта) приблизительно у 65% пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона.

У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона язвы могут осложняться кровотечением, перфорацией и стенозом, то есть осложнениями, свойственными язвенной болезни ( осложнения язвенной болезни ).

 
|
Диагностика

Синдром Золлингера-Эллисона следует подозревать у всех больных с часто рецидивирующими и длительно не рубцующимися язвами 12-перстной кишки в сочетании с эрозивно-язвенным эзофагитом и особенно с диарей неясного происхождения.

  • Методы диагностических исследований
    • Сбор анамнеза

      При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующие факторы, которые наиболее характерны для синдрома Золлингера-Эллисона:

      • Рефрактерность язв к станадартной противоязвенной терапии (тяжелое упорное течение).
      • Множественность язв.
      • Наличие гигантских язв (более 2 см).
      • Рецидивирующие язвы.
      • Наличие необъяснимой диареи (совместно с язвенной болезнью).
      • Наличие язв ЖКТ у близких родственников.
      • Гиперкальциемия.
      • Отсутствие связи язвенного поражения двенадцатиперстной кишки с H.pylori инфекцией или приёмом НПВП.
       
    • Физикальный осмотр

      Наиболее частым физикальным проявлением является болезненность в эпигастральной области. Увеличение печени может указывать на наличие метастазов в этот орган. При пережатии общего желчного протока опухолью может отмечаться желтуха.

       
    • Лабораторные исследования

      Лабораторные исследования для подтверждения диагноза синдрома Золлингера-Эллисона включают:

      • Секретиновый тест

        При выявлении уровня гастрина 100-1000 пг/мл проводят секретиновый тест с в/в введением секретина. Вводят секретин в дозе 2 Ед/кг массы тела. При наличии гастриномы через 2-30 минут после введения секретина уровень гастрина повышается на 200 пг/мл от начального.

        При наличии гипергастринемии следует исключить другие возможные причины данного состояния: В 12 – децифитную анемию, стеноз привратника, почечную недостаточность, ахлоргидрию (при атрофическом гастрите) и феохромоцитому.

         
      • Измерение базальной кислотопродукции

        Уменьшающие кислотность лекарственные средства должны быть отменены до проведения исследования (H2-блокаторы за 24 ч., ингибиторы протоновой помпы за 7 дней). Назогастральный зонд вводят в антральный отдел желудка и удаляют из него всё содержимое, затем последовательно собирают 4 порции желудочного сока. Далее полученные образцы титруют при помощи гидроксида натрия до pH 7, базальную кислотопродукцию определяют с помощью радиометра титратора.

        Уровень базальной кислотопродукции более 15 мэкв/ч является диагностически значимым при синдроме Золлингера-Эллисона. Если пациенту ранее была выполнена операция с резекцией желудка, то диагностически значимым является уровень более 10 мэкв/ч.

         
      • Дополнительные тесты

        У пациентов с синдромом множественной эндокринной неоплазии (MEN 1) дополнительно могут наблюдаться следующие отклонения в лабораторных показателях:

        • Высокий уровень кальция в плазме крови.
        • Высокий уровень паратиреоидного гормона.
        • Высокий уровень пролактина .
         
       
    • Инструментальное обследование
      • ЭГДС с осмотром постбульбарных отделов

        Позволяет определить наличие и локализацию язвенного дефекта, также может определяться гипертрофия складок желудка, реже гипертрофия складок 12-перстной кишки. В ходе ЭГДС возможно взятие биопсии и выполнение pH-метрии содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки.

         
      • Сцинтиграфия

        Является методом выбора при первичном обследовании пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона. В первичной опухоли и метастазах (в печени или костях) определяется повышенное накопление меченного октреотида.

        Сцинтиграфия имеет наивысшую чувствительность в сравнении с другими традиционными визуализирующими исследованиями. Чувствительность данного метода при внепечёночных гастриномах равна 67% (58-77%), а специфичность равна – 84-94%. При метастазах в печень чувствительность составляет – 92-100%. Чувствительность сцинтиграфии при локализации гастриномы в 12пк ниже, чем при локализации в поджелудочной железе.


        Изображение при сцинтиграфии с меченным октреотидом. Стрелками указано накопление октреотида в 2-х небольших образованиях, расположенных между стенкой 12-перстной кишки и головкой поджелудочной железы.

         
      • Рентгенологическое исследование

        Рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции не используется при рутинном обследовании пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона. При наличии осложнений могут быть выявлены различные рентгенографические признаки (скопление газа под куполом диафрагмы – при перфорации язвы, признаки обструкции антрального отдела желудка – при стенозе).

        При использовании рентгеноконтрастных веществ может быть определено наличие язвенных дефектов, гипертрофия складок желудка и двенадцатиперстной кишки, стриктуры пищевода и двенадцатиперстной кишки.


        Рентгенография с бариевой взвесью. Определяются выраженные складки желудка, а также утолщение складок 12- перстной кишки и тощей кишки.

         
      • Компьютерная томография (КТ)

        На КТ могут определяться маленькие узелки в 12-перстной кишки или поджелудочной железе. Иногда гастриномы могут быть кальцифицированы. В некоторых случаях обнаруживают метастазы в печени.

        КТ позволяет выявлять около 50% внепечёночных гастрином. Уровень обнаружения выше для гастрином, локализующихся в поджелудочной железе. Возможность обнаружения опухоли в большей степени зависит от ее размера (30% при опухолях размером от 1 до 3 см и более, 95% при опухолях более 3 см). При данном заболевании КТ имеет специфичность равную 95%.


        КТ снимок (с контрастом). Стрелкой указана гастринома, локализующаяся в стенке двенадцатиперстной кишки.

         
      • Магнитно-резонансная томография (МРТ)

        Могут быть обнаружены поражения в стенке 12-перстной кишки, поджелудочной железе, печени или костях. При внепечёночных гастриномах МРТ имеет чувствительность равную 20-25%, а специфичность равна 100%. При метастатических гастриномах печени чувствительность метода равна 43%, специфичность – 100%. МРТ высокочувствительна при выявлении метастазов в кости.


        Снимок МРТ. Стрелкой указано образование в хвосте поджелудочной железы.

         
      • Ангиография

        Данный метод используется для определения локализации опухоли. Большинство гастрином гиперваскуляризированы, в связи с чем чувствительность метода составляет 60-100%. Небольшие гиповаскуляризированные опухоли могут остаться незамеченными.


        Селективная ангиография (контраст введён в желудочно-двенадцатиперстнокишечную артерию). На снимке определяется первичная гастринома в двенадцатиперстной кишке (указана стрелками).

         
      • УЗИ

        Первичная опухоль определяется как гипоэхогенное образование (узел) в области головки поджелудочной железы, в двенадцатиперстной кишке и смежных органах. Иногда первичная опухоль может быть гиперэхогенной. Метастазы выявляются в виде гипер- или изоэхогенных образований с гипоэхогенным ареолом.

        Чувствительность УЗИ значительно зависит от размера и локализации опухоли. Чувствительность УЗИ при внепечёночных гастриномах составляет 23%, при внутрипечёночной локализации процесса чувствительность составляет около 76%. При метастазах в печень УЗИ имеет чувствительность сопоставимую с КТ (≤63%), а специфичность метода составляет 100%.

        Эндоскопическое УЗ-исследование (эндосонография) более чувствительно, нежели трансабдоминальное УЗИ. Чувствительность эндосонографии при гастриномах поджелудочной железы составляет более 90%. Однако эндосонография на данный момент широко не используется.

         
      УЗИ, МРТ и КТ имеют недостаточно высокую чувствительность, в результате чего небольшие первичные поражения могут остаться незамеченными при проведении данных исследований. При лабораторном (биохимическом) подтверждении диагноза в первую очередь должна быть выполнена сцинтиграфия с октреотидом.
       
     
  • План диагностики
    • Шаг 1. Измерение содержания гастрина . Необходимо, по крайней мере, 3-х кратные исследования, проведённые в разные дни.
    • Шаг 2. Исследование базального уровня кислотопродукции. Уровень кислотопродукции более 15 мэкв/ч или pH менее 2 очень характерны для гастриномы.
    • Шаг 3. Выполнение провокационного теста. Наиболее предпочтителен секретиновый тест.
    • Шаг 4. Выполнение сцинтиграфии с меченным октреотидом.
    • Шаг 5. Выполнение визуализирующих исследований для определения стадии и локализации процесса.
    • Шаг 6. Определение показаний для хирургического лечения.
     
 
|
Лечение
  • Цели лечения
    • Улучшение прогноза жизни.
    • Предотвращение метастазирования.
    • Предотвращение развития осложнений.
     
  • Методы лечения
    • Хирургическое лечение

      Хирургическое лечение заключается в удалении гастриномы. Данный вид лечения прогностически является наиболее благоприятным. Однако, не всегда удается визуализировать опухоль, либо имеются множественные очаги метаплазии или метастазирование в печень.

      С паллиативной целью ранее применялась операция тотальной гастрэктомия. Однако, в наше время данная операция при гастриноме практически не производится.

      Всем пациентам с синдромом Золлингера-Эллисона при отсутствии печёночных метастазов или медицинских противопоказаний рекомендовано выполнение хирургической резекции опухоли, что позволяет снизить риск метастазирования первичной опухоли и повысить выживаемость пациентов.

      Роль хирургического удаления опухоли у пациентов с множественной эндокринной неоплазией (MEN 1) не до конца ясна. В данном случае хирургическое удаление опухоли рекомендовано пациентам с опухолью размером более 2.5 см. При множественной эндокринной неоплазии оперативное лечение не приводит к излечению, но позволяет снизить риск возникновения метастазов.

       
    • Медикаментозное лечение

      Пациентам назначают симптоматическое лечение, целью которого является нормализация секреции, рубцевание эрозивно-язвенных дефектов и профилактика их возникновения.

      Целью лекарственной терапии является снижение базальной секреции соляной кислоты до уровня ниже 10 мэкв/ч. При использовании ингибиторов протонной помпы этого можно добиться практически у всех пациентов.

      • Ингибиторы протонной помпы

        Являются препаратами выбора в 90-100% случаев для снижения кислотопродукции. Длительность действия, меньшее количество побочных эффектов и высокая эффективность делают их более предпочтительными, по сравнению с H2-блокаторами. У 60% пациентов заживление язв происходит в течение 2 недель и у 90-100% в течение 4 недель.

        Дозу ингибиторов протонной помпы подбирают индивидуально, то есть титруют до того момента, когда базальная секреция соляной кислоты достигнет стабильного уровня ниже 10 мэкв/ч.

         
      • Октреотид

        Назначение октреотида ( Сандостатин ) позволяет добиться снижения продукции соляной кислоты желудком и может применяться у пациентов с плохим ответом на применение ингибиторов протонной помпы. В лечении часто используют пролонгированную форму октреотида.

        • Сандостатин п/к 100-500 мкг 2-3 р/день или
        • Сандостатин Лар (пролонгированная форма) в/м 20-30мг одна инъекция в 1 мес.
         
      • Блокаторы Н2-рецепторов гистамина

        Менее эффективны, нежели ингибиторы протонной помпы. Механизм действия связан с блокированием воздействия гистамина на париетальные клетки. Все препараты данной группы имеют приблизительно одинаковую эффективность. Следует учитывать, что у около 50% пациентов лечение данной группой лекарственных средств оказалось не эффективным.

         
       
     
  • Оценка эффективности лечения

    Приём ингибиторов протонной помпы в адекватной дозе позволяет нормализовать продукцию соляной кислоты. Клинические исследования с 24-часовой pH-метрией показали, что приём омепразола и лансопразола в правильно подобранных дозах обеспечивает сходные профили и среднее значение pH (1.8-6.4 и 2.1-6.4 соответственно). Это позволяет добиться исчезновения жалоб и заживления эрозий и язв.

    У 60% пациентов заживление язв происходит в течение 2 недель и у 90-100% в течение 4 недель.

     
 
|
Прогноз

Прогноз относительно благоприятный. Рост опухоли обычно медленный. 15-ти летняя выживаемость составляет около 80% среди пациентов без метастазов в печень. При наличии метастазов в печень 10-ти летняя выживаемость – 30%. 5-ти и 10-ти летняя выживаемость после удаления изолированной опухоли составляет более 90%.

Опухоли, возникающие в поджелудочной железе, более склоны к озлокачествлению, нежели опухоли, локализующиеся в двенадцатиперстной кишке.