Здесь Вы можете оставить свой номер телефона и оператор "Столица-Медикл" cвяжется с Вами
+7
 
 
 
 
В вашу корзину добавлен товар.
При заказе этой позиции Вам необходимо иметь рецепт на неё.

Товар поставляется под заказ, оператор свяжется с вами для уточнения условий доставки. Товара нет в наличии - время доставки может увеличится.

перейти в корзину   продолжить заказ перейти в корзину   продолжить заказ   не добавлять товар
Авторизация
Контакты
Телефоны
755-9395 (24 часа)
Адрес Аптеки
Москва, Нагатинская улица, 1 строение 44


Товары@Mail.ru

Холангиокарцинома

версия для врачей

|
Общая часть

Холангиокарционома - это злокачественная опухоль желчных путей, которая может возникать в любом отделе билиарного тракта. Чаще опухоли возникают во внепечёночных желчных путях.

Симптомы заболевания часто обусловлены возникающей обструкцией желчных путей, хотя в некоторых случаях могут и отсутствовать.

Диагностика заболевания основана на данных УЗИ, КТ, холангиографии и биопсии.

Прогноз при данном заболевании обычно неблагоприятный. Механический желчный дренаж позволяет облегчить состояние пациента.

  • Эпидемиология холангиокарциономы

    Распространённость заболевания в большинстве западных стран колеблется в пределах от 2 до 6 случаев на 100 000 людей в год. Наибольшая заболеваемость отмечается в Японии (5,5 случаев на 100 000 человек) и Израиле (7,3 случая на 100 000 человек). В США распространённость заболевания составляет 1 случай на 100 000 населения страны в год.

    Высокую частоту заболевания в странах Дальнего Востока связывают с распространённостью в этих регионах паразитарных гельминтозов (клонорхоз).

    Наиболее часто заболевание отмечается в возрасте около 60 лет.

    Соотношение возникновения заболевания у мужчин и женщин составляет 1,5:1.

     
  • Классификация холангиокарциономы
    • Классификация холангиокарциономы по локализации

      Классификация холангиокарциономы основана на определении локализации процесса:

      • Внутрипечёночные холангиокарциномы.
      • Внепечёночные холангиокарциономы в области бифуркации общего желчного протока - опухоли Клацкина. Наиболее распространённая локализация процесса.
      • Дистальные внепечёночные холангиокарциономы (возникают в желчных путях на отрезке от Фатерова сосочка до верхнего края поджелудочной железы).
       
    • TNM классификация холангиокарциономы
      • T-первичная опухоль.
        • Tx - первичная опухоль не может быть оценена.
        • T0 - первичная опухоль не определяется.
        • Tis - карцинома in situ.
        • Т1а - опухоль прорастает слизистую оболочку.
        • T1b - опухоль прорастает мышечную слой.
        • Т2 - опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань.
        • Т3- опухоль распространяется на соседние структуры (печень, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, жёлчный пузырь, ободочную кишку, желудок).
      • N - регионарные лимфоузлы.
        • Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
        • N0 - в регионарных лимфатических узлах метастазы не определяются.
        • N1 - метастазы в лимфатических узлах около пузырного и общего жёлчного протоков и/или ворот печени (то есть в гепатодуоденальной связке).
        • N2 - метастазы в лимфатических узлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, чревной и верхней брыжеечной артерий, задних перипанкреатодуоденальных лимфатических узлах.
      • M - отдалённые метастазы.
        • Mx - наличие отдалённых метастазов не может быть оценено.
        • M0 - отдалённые метастазы отсутствуют.
        • M1 - отдалённые метастазы (включая метастазы в лимфоузлы).
       
    • Классификация холангиокарциономы по стадиям

      Определение стадии холангиокарциномы основывается на размерах опухоли, поражении лимфоузлов и наличии отдалённых метастазов.

      • Стадия 0: Tis N0 M0.
      • Стадия I: T1 N0 M0.
      • Стадия II: T2 N0 M0.
      • Стадия III: T1-2 N1-2 M0.
      • Стадия IVa: T3 N0-2 M0.
      • Стадия IVb: T1-3 N0-2 M1.
       
     
  • Коды по МКБ-10
    • C22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков.
    • C24 Злокачественное новообразование других и неуточненных частей желчевыводящих путей.
    • C24.0 Злокачественное новообразование внепеченочного желчного протока.
    • C24.9 Злокачественное новообразование желчных путей неуточненное.
     
 
|
Этиология и патогенез
  • Этиология холангиокарционом

    Этиология большинства опухолей желчных путей остаётся невыясненной.

    В настоящее время считается, что наличие желчных конкрементов не увеличивает риск развития холангиокарционом. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени также не являются факторами риска.

    К возможным этиологическим причинам холангиокарционом относят:

    • Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания.

      В Юго-Восточной Азии инфекции, вызываемые печёночной двуусткой, Clonorchis sinensis и Opisthorchis viverrini, повышают риск развития холангиокарциномы. Однако другие паразиты (например, Ascaris lumbricoides) также могут участвовать в патогенезе данного заболевания.

    • Первичный склерозирующий холангит и хронические воспалительные заболевания кишечника.

      Холангиокарциномы наиболее часто возникают у пациентов с наличием первичного склерозирующего холангита и язвенного колита. Вероятность развития холангикарциномы в течении жизни у пациентов, страдающих первичным склерозирующим холангитом составляет 10-20%. Также повышен риск развития холангиокарцином у пациентов с язвенным колитом без сопутствующего симптоматического первичного склерозирующего холангита и у небольшой группы пациентов с болезнью Крона.

    • Воздействие химических веществ.

      Некоторые химические вещества могут способствовать развитию злокачественных новообразований желчных путей. К профессиональным областям, где возможна экспозиция данных веществ, относят авиастроение, резиновую и деревообрабатывающую промышленность. Также, иногда, холангиокарцинома может развиваться через несколько лет после воздействия диоксида тория (торотраста) - рентгеноконтрасного вещества.

    • Наследственные заболевания.

      Наследственные заболевания билиарного тракта, включая кисту общего желчного протока и болезнь Кароли, также могут быть связаны с возникновением холангиокарциномы.

    • К другим состояниям, которые редко ассоциированы холангиокарциномами, относят аденомы желчных путей, желчный папилломатоз и дефицит α1-антитрипсина.
     
  • Патогенез холангиокарционом

    Более 90% холангиокарцином представляют собой аденокарциномы, а остальная часть - сквамозноклеточные опухоли. Длительно текущее воспаление (например, при первичном склерозирующем холангите или хронической паразитарной инфекции) может играть в индуцировании гиперплазии, клеточной пролиферации и злокачественной трансформации.

    Холангиокарциномы склоны к медленному росту с инфильтрацией стенок желчных путей. Локально опухоль распространяется в печень, ворота печени, а также регионарные лимфоузлы (чревные и панкреатикодуоденальные).

     
  • Патологическая анатомия холангиокарционом

    При макроскопическом исследовании холангиокарцинома - опухолевидное образование с вовлечением в процесс части жёлчных протоков. Визуально опухоль плотная, белесоватого цвета, имеет железистое строение. Нередко бывает трудно отличить холангиокарциному от склерозирующего холангита.

    Большинство опухолей скиррозного или папиллярного типа, выраженный фиброз часто затрудняет диагностику.

    Локализация опухоли - дистальные отделы общего жёлчного протока (1/3 случаев), общий печёночный или пузырный проток (1/3 случаев), правый или левый печёночный проток.

    Поражение зоны слияния правого и левого жёлчных протоков называется опухолью Клацкина. Этот тип рака метастазирует в регионарные лимфатические узлы (16% случаев), печень (10%). Возможно непосредственное прорастание опухоли в печень (14%).

     
 
|
Клиника и осложнения

В связи с малым диаметром протоков, признаки обструкции протоков появляются уже при небольших размерах первичной опухоли. Развивается выраженная желтуха, кожный зуд, отсутствие аппетита, потеря массы тела и постоянные ноющие боли в правом верхнем квадранте живота и эпигастральной области.

Вначале появляется желтуха, а в дальнейшем присоединяется кожный зуд, а при первичном склерозирующем холангите, наоборот, кожный зуд предшествует появлению желтухи, однако эти симптомы являются лишь ориентировочными диагностическими тестами , так как желтуха может предшествовать появлению кожного зуда при раке поджелудочной железы и ампулы фатерова сосочка.

Потеря массы тела развивается в результате мальабсорбции жира.

При наличии сопутствующего первичного склерозирующего холангита происходит быстрое прогрессирующее ухудшение состояния.

Осложнения холангиокарционом:

  • Развитие инфекции желчных путей (холангита) в результате обструкции желчных путей.
  • Развитие цирроза печени (у 10-20% пациентов с холангиокарциномой). Цирроз может развиваться как в результате обструкции билиарного тракта опухолью, так и по причине фиброза, вызванного первичным склерозирующим холангитом.
 
|
Диагностика

Заподозрить наличие холангиокарциномы можно у пациента с первичным склерозирующим холангитом.

Диагноз холангиокарциномы обычно основывается на результатах УЗИ, ЭРХПГ, чрескожной транспечёночной холангиографии.

  • Цели диагностики
    • Определение локализации процесса и его распространённости (стадии заболевания).
    • Определение гистологического типа опухоли.
    • Определение наличия осложнений.
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза и физикальное обследование

      При сборе анамнеза следует расспросить о наличии провоцирующих факторов: воздействие химических веществ (пациент работает в авиационной, деревообрабатывающей или резиновой промышленности), первичный склерозирующий холангит, некоторые наследственные заболевания (например, болезнь Кароли).

      Само новообразование или увеличенные внутрибрюшинные лимфоузлы пальпируются редко. При локализации опухоли дистальнее пузырного протока может пальпироваться большой напряжённый желчный пузырь - симптом Курвуазье.

      Гепатомегалия отмечается приблизительно у 25% пациентов. Спленомегалия и асцит обычно отсутствуют.

       
    • Визуализирующие и инструментальные методы диагностики
      • УЗИ.

        При УЗИ возможно определение опухоли и расширения желчных протоков. Небольшие по размеру опухолевые поражения или дистальные холангиокарциномы - трудны для визуализации. У пациентов с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом может наблюдаться незначительная дилатация желчных протоков в результате фиброза желчных путей.

        Ультразвуковое доплеровское исследование позволяет обнаружить изменения в кровотоке (например, тромбоз).


        УЗИ. Определяется опухоль (T), локализующаяся между правым (rhd) и левым (lhd) печёночными протоками и спереди по отношению к портальной вене (pv).

      • КТ.

        КТ, как и УЗИ, позволяет выявить расширение желчных протоков и наличие относительно крупных новообразований. КТ также позволяет оценить увеличение внутрибрюшных лимфоузлов.

        Спиральное КТ позволяет достаточно точно определить уровень обструкции желчных путей.


        КТ. Внутрипечёночная холангиокарцинома, определяющаяся в виде большого образования со сниженной плотностью, занимающей правую долю.

      • Позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ).

        При данном виде исследования могут быть обнаружены небольшие участки поражения (размером менее 1 см). ПЭТ позволяет достаточно хорошо визуализировать узловатые карциномы, но чувствительность метода снижается при диагностике инфильтративных поражений.

      • Эндоскопическая ультрасонография.

        Позволяет оценить как желчные пути, так и сами новообразования. Данный диагностический метод также позволяет аспирировать материал для цитологического исследования.

      • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолецистография (ЭРПХГ).

        При помощи ЭРПХГ можно определить область обструкции посредством ретроградного введения рентгеноконтрастного вещества и исключить патологические изменения в области ампулы Фатерова сосочка благодаря эндоскопическому осмотру. Также данный метод позволяет получить материал для биопсии и цитологии. Возможно проведение паллиативной процедуры установки стента с целью уменьшения желчной обструкции. При ЭРПХГ в большинстве случаев удается выявить препятствие для контрастирования билиарного тракта, особенно на уровне ворот печени.


        ЭРПХГ. Определяется проходимый проток поджелудочной железы и окклюзированный общий желчный проток при дистальной холангиокарциноме.

      • Чрескожная чреспеченочная холангиография.

        Чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет определить распространение опухоли, и это исследование обычно проводится тогда, когда предполагается проведение оперативного вмешательства для ликвидации желтухи. Позволяет выявить проксимальные опухоли с одновременной обструкцией правого и левого печёночного протоков.

      • Гистологическое исследование.

        Более 90% холангиокарцином представляют собой хорошо или умеренно дифференцированные аденокарциномы, а остальная часть - сквамозноклеточные опухоли. Большинство опухолей скиррозного или папиллярного типа, выраженный фиброз часто затрудняет диагностику.

        Локализация опухоли - дистальные отделы общего жёлчного протока (1/3 случаев), общий печёночный или пузырный проток (1/3 случаев), правый или левый печёночный проток. Поражение зоны слияния правого и левого жёлчных протоков - опухоль Клацкина. Этот тип рака метастазирует в регионарные лимфатические узлы (16% случаев), печень (10%). Возможно непосредственное прорастание опухоли в печень (14%).

       
     
  • Тактика диагностики

    Диагностические трудности состоят в том, что в биоптате печени редко удается обнаружить опухолевые клетки, даже при ее внутрипеченочной локализации. Результаты щеточной биопсии и цитологии, выполняемых при ЭРПХГ, трудно интерпретировать, и поэтому для разграничения дистальнои локализации опухоли от рака поджелудочной железы обычно приходится прибегать к КТ, что в ряде случаев, но не всегда позволяет определить локализацию опухолевого очага.

    Кроме того, распространенная холангиокарцинома по клинике, напоминающей первичный склерозирующий холангит, может быть отдифференцирована только на основании наблюдения за больным в течение нескольких недель (характеризуется прогрессирующим течением, а первичный склерозирующий холангит - медленно прогрессирующим и волнообразным).

    Исследование крови подтверждает картину холестаза, а отрицательная реакция Абелева-Татаринова на α-фетопротеин позволяет исключить гепатому.

     
 
|
Лечение

Основным методом, позволяющим радикально воздействовать на опухоль, является хирургическое лечение. Однако резектабельность опухоли не превышает 10%. Лечение больных холангиокарциономы редко оказывается эффективным, исключая опухоли, которые обнаруживаются случайно в ранней стадии заболевания.

Консервативные методы лечения (химиотерапия, стентирование желчных путей, фотодинамическая терапия и лучевая терапия) оказывают паллиативный эффект, облегчая состояние и увеличивая продолжительность жизни пациентов.

  • Цели лечения
    • Полное излечение заболевания (на ранних стадиях).
    • Облегчение состояния пациента и удлинение продолжительности жизни (на поздних стадиях).
    • Предотвращение развития осложнений.
     
  • Методы лечения
    • Консервативное лечение
      • Дренаж желчных путей.

        К данному виду лечения обычно прибегают при неоперабельности опухоли или невозможности выполнения оперативного вмешательства по иным причинам.

        С целью уменьшения билиарной обструкции и облегчения мучительного зуда может выполнена установка пластиковых или металлических дренажных трубок (стентов) в ходе ЭРПХГ или чрескожной чреспечёночной холангиографии.

        Пластиковые стенты обычно закупориваются в течение 3 месяцев, что требует их замены. Металлические стенты более дороги, но имеют больший диаметр и остаются проходимыми в течение более длительного периода времени.

      • Фотодинамическая терапия.

        Фотодинамическая терапия является относительно новым методом лечения онкологических заболеваний. Фотодинамическая терапия эффективна в восстановлении желчного дренажа и улучшении качества жизни пациентов с неоперабельными диссеминированными холангиокарциномами. Фототерапия позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов.

        Проведение фототерапии включает 2 этапа:

        • 1 этап - внутривенное введение фотосенсибилизатора, накапливающегося в опухолевых тканях.
        • 2 этап - активация накопившегося фотосенсибилизатора при помощи света с определённой длиной волны.
      • Химиотерапия.

        Наиболее часто химиотерапия используется в качестве радиосенсибилизатора в течении 4-5 недельного курса внешней лучевой терапии.

        В качестве химиотерапевтических препаратов с данной целью достаточно часто применяют гемцитабин и цисплатин (при неоперабельной холангиокарциноме). К одному из наиболее используемых агентов относят 5-фторурацил ( 5-Фторурацил-Эбеве , Фторурацил-ЛЭНС ), при использовании которого частичный эффект был отмечен в 10-35% исследований.

        Использование химиотерапии отдельно, без применения лучевой терапии или хирургического лечения, не позволяет добиться выраженного увеличения заболеваемости. Хотя в настоящее время результаты лекарственного лечения билиарного рака остаются весьма скромными, мало проводится рандомизированных исследований и нет стандартов, за последние 2 года отмечается большая активность исследователей по изучению препаратов. Наибольшее внимание привлекает гемцитабин, который претендует на роль базового препарата (как и при раке поджелудочной железы) для больных гепатобилиарным раком, возможно в сочетании с капецитабином ( Кселода ), оксалиплатином или иринотеканом , а также таргетными препаратами.

        Учитывая паллиативный характер системной терапии при билиарном раке в настоящее время, для лечения больных должны использоваться менее токсичные режимы, улучшающие качество и продолжительность жизни больных.

      • Лучевая терапия.

        Лучевая терапия обычно используется в комбинации с хирургическим лечением и химиотерапией.

        Предоперационная лучевая терапия используется в качестве попытки уменьшить размер опухоли, сделав её операбельной. Лучевая терапия в послеоперационном периоде может увеличить продолжительность жизни.

      • Симптоматическое лечение.
        • При кожном зуде назначают колестирамин (4-12 г/сут.) или оксиметолон (100-150 мг/сут).
        • Некоторый положительный противозудный эффект в ряде случаев оказывает применение плазмафереза.
        • При болях - аналгетики и наркотики.
        • При диарее назначают лоперамид ( Имодиум , Лопедиум ) и диету с низким содержанием жира.
       
    • Хирургическое лечение

      Основным методом, позволяющим радикально воздействовать на опухоль, является хирургическое лечение. Однако резектабельность опухоли не превышает 10%. Средняя продолжительность жизни пациентов после операции составляет 23 мес. Лучевая терапия в послеоперационном периоде может увеличить продолжительность жизни.

      Хирургическое лечение наиболее оправдано при локализованных опухолях в дистальных отделах билиарного тракта у молодых больных и у тех больных, у которых рано появились симптомы обтурационной желтухи.

      При опухолях дистальных отделов общего жёлчного протока выполняют панкреатодуоденальную резекцию (операция Уиппла) с дальнейшим восстановлением проходимости желчевыводящих путей и ЖКТ. При локализации опухоли в более проксимальных отделах опухоль иссекают с последующей реконструкцией общего жёлчного протока.

      При внутрипечёночных холангиокарциномах и опухолях Клацкина может потребоваться резекция печени.

      Некоторым пациентам с обширными внутрипечёночными опухолями и невозможностью резекции поражённого участка может быть показана трансплантация печени. В крупном исследовании была показана 5-летняя выживаемость равная 53% при трансплантации печени в комбинации с предоперационной лучевой терапией и химиотерапией. Более поздние исследования продемонстрировали 5-ти летнюю выживаемость равную более 80%.

       
     
  • Тактика лечения

    Лечение опухолей хирургическое. При невозможности радикальной операции и трансплантации печени прибегают к помощи эндопротезов (дренирование билиарного тракта), реканализируя отток желчи. Таким образом, больной избавляется от мучительного зуда, кроме того (что очень важно), резко уменьшается опасность возникновения гнойного холангита.

    При невозможности хирургического лечения или как дополнительный метод лечения проводится лучевая, химио- и фототерапия и симптоматическое лечение.

     
 
|
Прогноз

Опухоль увеличивается медленно. Средняя выживаемость составляет 14 мес, но иногда достигает 3 и даже 5 лет.

У пациентов с внепечёночными опухолями полная их резекция позволяет добиться длительного выживания. Прогноз ухудшается при наличии внутрипечёночных холангиокарцином.

Наиболее плохой прогноз у пациентов с неоперабельными опухолями и наличием явных метастазов, которые могут перенести только паллиативное дренирование билиарного тракта. Продолжительность жизни в такой ситуации может составить всего лишь несколько недель.

Отдалённое метастазирование рака общего жёлчного протока обычно происходит поздно и, как правило, не является непосредственной причиной смерти.

К непосредственным причинам смерти относят:

  • Билиарный цирроз вследствие неадекватного оттока жёлчи.
  • Внутрипечёночную инфекция с образованием абсцессов.
  • Общее истощение и пониженную реактивность организма.
  • Сепсис.
 
|
Профилактика

Профилактика холангтокарциномы заключается в предотвращении по возможности воздействия факторов риска (исключить работу с определёнными видами химических веществ, предотвращение паразитарных инвазий).