Здесь Вы можете оставить свой номер телефона и оператор "Столица-Медикл" cвяжется с Вами
+7
 
 
 
 
В вашу корзину добавлен товар.
При заказе этой позиции Вам необходимо иметь рецепт на неё.

Товар поставляется под заказ, оператор свяжется с вами для уточнения условий доставки. Товара нет в наличии - время доставки может увеличится.

перейти в корзину   продолжить заказ перейти в корзину   продолжить заказ   не добавлять товар
Авторизация
Контакты
Телефоны
755-9395 (24 часа)
Адрес Аптеки
Москва, Нагатинская улица, 1 строение 44


Товары@Mail.ru
Фильтр по разделу
 
 
 
А Б В Г Д Е Ё Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
 
Позиций на странице: 10 25 50
Страницы: 1 2 3 4 5 6 ... 7

Ахалазия кардии

версия для врачей

|
Общая часть

Ахалазия кардии – комплекс нейромышечных нарушений, приводящих к уменьшению или полному отсутствию способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению в процессе акта глотания в сочетании с понижением или с исчезновением пропульсивной активности средней трети пищевода.

Механизм возникновения ахалазии связан с денервацией мышц стенки пищевода, начиная со средней трети пищевода, вследствие появления дегенеративных изменений в ганглиозных клетках ауэрбахова сплетения. Этиология этих патологических изменений не установлена. В некоторых случаях к ахалазии могут приводить опухоли, сахарный диабет и болезнь Шагаса. Повышение давления на нижний сфинктер пищевода способствует обструкции и вторичной дилатации пищевода.

В клинической картине заболевания наблюдается медленно прогрессирующая дисфагия жидкой и твердой пищи, а также регургитация непрожеванных кусков пищи. У 30% пациентов с ахалазией отмечаются эпизоды ночного кашля.

Диагноз устанавливается на основании результатов исследования с барием, данных эндоскопии и манометрии. Лечение заключается в проведении дилатации пищевода, химической денервации и хирургической миотомии.

  • Классификация ахалазии кардии

    Выделяют два типа ахалазии кардии.

    • При первом типе тонус стенок и форма пищевода сохранены, пищевод расширен умеренно.
    • При втором типе тонус стенок пищевода потерян, орган значительно, расширен, удлинен и S – образно искривлен.

     

    В зависимости от вида дискинезии прищевода различают гипермоторную и гипомоторную формы ахалазии кардии.

     
  • Эпидемиология ахалазии кардии

    Заболевание встречается сравнительно редко, составляя около 3 % заболеваний пищевода. Ежегодно в США частота ахалазии диагностируется у 1на 100 тыс. населения. В мире этот показатель – (4-6):1млн. населения. Заболевание возникает с одинаковой частотой у мужчин и у женщин в возрасте 25-60 лет. У детей ахалазия кардии диагностируется в 5% случаев.

     
 
|
Этиология и патогенез

Ахалазия – нарушение моторной функции пищевода, которая проявляется повышением давления на нижний сфинктер пищевода, отсутствием или снижением перистальтики дистального отдела пищевода и полным отсутствием способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению в процессе акта глотания. При ахалазии кардии наблюдается снижение или исчезновение пропульсивной активности средней трети пищевода.

Механизм возникновения первичной ахалазии связан с денервацией мышц стенки пищевода, начиная с его средней трети вследствие появления дегенеративных изменений в ганглиозных клетках интрамурального (ауэрбахова) сплетения. Обнаружение этих изменений позволило отнести ахалазию кардии к органическим заболеваниям (в противовес эзофагоспазму). Эти патологические процессы могут быть связаны с дефицитом ингибирующих медиаторов (например, оксида азота). В результате нарушаются процессы релаксации кардии и снижается или отсутствует перистальтика дистального отдела пищевода.

Поступление пищи в желудок происходит при дополнительном наполнении пищевода жидкостью, когда вес ее столба оказывает механическое действие на нижний пищеводный сфинктер. Давление в нижнем пищеводном сфинктере возрастает до 40 мм рт. ст., то - есть в 2 раза и более, чем в норме.

Повышение давления на нижний сфинктер пищевода способствует обструкции и вторичной дилатации пищевода. В нем накапливается непереваренная пища.

Этиология вторичной ахалазии не установлена. Но в некоторых случаях к ахалазии могут приводить опухоли, сахарный диабет и болезнь Шагаса.

 
|
Клиника и осложнения
  • Основные симптомы ахалазии кардии
    • Дисфагия.
    • Загрудинные боли связанные с актом глотания (одинофагия), либо вне связи с приемом пищи (эзофагодиния). Характерна иррадиация болей в оба плеча, руку, спину.
    • Регургитация (срыгивание) во время еды или после еды (через 1-3 часа).
    • Приступы ночной аспирации с приступообразным кашлем и возможным развитием аспирационной пневмонии.
    • Похудание обычно на 15-20% от исходной массы и более.
     
  • Осложнения ахалазии кардии

    Заболевание может приводить к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса и стриктур пищевода.

    При длительно существующей нелеченной ахалазии кардии примерно у 2-7% пациентов выявляется карцинома пищевода, в ряде случаев возникает и в дальнейшем рецидивирует аспирационная пневмония (примерно у 10% больных), развивается мегаэзофагус (примерно в 20% случаев).

    Быстрое нарастание (в течение года) симптомов заболевания, прогрессивное похудание, возраст пациента старше 50 лет более характерны для рака пищевода или кардиального отдела желудка, чем для ахалазии кардии.

     
 
|
Диагностика
  • Методы диагностики

    Клиническая диагностика - оценка жалоб и анамнеза заболевания.

    Лабораторные методы обследования не информативны.

    • Инструментальные методы диагностики
      • Рентгенологические исследования.

        При рентгенологическом исследовании с контрастированием отмечается нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, наличие натощак в пищеводе большого количества содержимого, расширение пищевода, газовый пузырь в желудке не выявляется. Фармакологическая пробы с нитроглицерином (1-2 таблетки под язык) обычно положительна: контрастная взвесь сразу проходит, как бы «проваливается» в желудок.


        На снимке - барий в пищеводе пациента с ахалазией кардии: нижний пищеводный сфинктер закрыт, форма пищевода над сфинктером имеет характерный вид "птичьего клюва". Стрелкой указаны изъязвления стенки среднего отдела пищевода.

        В некоторых случаях пищевод не расширен.


        На рентгенограмме пациента с ахалазией кардии, выполненной в боковой проекции (при проглатывании бария), визуализируется дефект открытия нижнего пищеводного сфинктера (пищевод выше сфинктера не расширен); в проксимальном отделе пищевода выявляется уровень жидкости.


        При заполнении пищевода бария сульфатом отмечается сужение терминального участка пищевода на фоне паралитического расширения его вышележащего отдела (симптом «крысиного хвоста»). Газовый пузырь в желудке отсутствует. Натощак в пищеводе находится большое количество содержимого. При наличии указанных рентгенологических признаков диагноз ахалазии не вызывает сомнений.

      • Эндоскопическое исследование.

        Необходимо для уточнения состояния слизистой оболочки пищевода. В ходе того исследования необходимо исключить онкологические заболевания. Кроме того, этот метод диагностики используется при подготовке к проведению кардиодилатации.


        Эндоскопическая картина нижнего пищеводного сфинктера у пациента с ахалазией кардии: визуализируется сужение области сфинктера; сверху от сфинктера - дивертикул пищевода.

      • Эзофагоманометрия.

        Позволяет выявить отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время глотания. Проводится с целью измерения давления нижнего пищеводного сфинктера пищевода. Проведение этого исследования показано больным с дисфагией при отсутствии рентгенологических признаков ахалазии, а также для дифференциальной диагностики с эзофагоспазмом. Чувствительность метода – 58%, специфичность – 84%.

       
     
  • Дифференциальная диагностика
    • С эзофагоспазмом. Основное значение имеет рентгенологическое исследование.
    • С кардиоэзофагеальным раком – неровность контура пищевода при рентгенологоческом исследовании, отрицательная проба с нитроглицерином, почти всегда виден газовый пузырь желудка. Диагноз уточняется при эндоскопии и гистологическом исследовании.
    • С вубцовой стриктурой пищевода. Помогают соответствующие анамнестические данные ( например, перенесенный ожог пищевода). Наиболее часто рубцовая стриктура развивается как следствие рефлюкс-эофагита. В этих случаях ей предшествует длительный период симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
    • С поражением пищевода при системной склеродермии. При этом наблюдаются характерные склеродермические изменения кожи и суставов. В клиническом анализе крови ускорена СОЭ, наблюдается гиперпротеинемия за счет гипергаммаглобулинемии, при иммунологическом исследовании определяются антинуклеарные антитела к топоизомеразе 1, центромере, может выявляться криоглобулинемия, антифосфолипидные антитела, ревматоидный фактор.
     
 
|
Лечение

Целью лечения является купирование симптомов заболевания за счет устранения препятствия на пути прохождения пищи, вызванное гипертензией нижнего пищеводного сфинктера.

  • Методы лечения
    • Немедикаментозная терапия

      Немедикаментозное лечение проводится при первой стадии болезни. Заключается в нормализации пищевого режима. Рекомендуется питаться малыми порциями, 5-6 раз в день, хорошо прожевывая пищу. После еды необходимо выпить жидкость для удаления из пищевода остатков пищи. Пища должна быть механически и химически щадящей, нейтральной температуры. Подробнее: Лечебное питание при ахалазии кардии .

       
    • Психотерапия

      Наряду с медикаментозным лечением рекомендовано проведение различных видов психотерапии.

       
    • Инвазивные методы лечения
      • Пневматическая кардиодилатация.

        При неэффективности консервативного лечения и при 2-3 стадиях заболевания применяют расширение пищевода пневматическими кардиодилататорами. Этот метод лечения эффективен в 70-80% случаев; в 25% случаев может развиться ГЭРБ. Примерно половине больных производятся повторные процедуры пневматической кардиодилатации


        Сущность метода заключается в форсированном расширении нижнего пищеводного сфинктера баллоном, в который под высоким давлением нагнетается воздух или вода.


        Сначала в пищевод под контролем флюороскопии вводится баллон и размещается в нем так, чтобы его дистальный отдел расширял нижний пищеводный сфинктер, достигая уровня диафрагмы. После этого баллон раздувается.


        Раздутый баллон имеет вид "песочных часов".

      • Эндоскопическая кардиодилатация.

        В случаях значительного искривления пищевода используют эндоскопическую кардиодилатацию.

        У 5% пациентов при этом может возникнуть перфорация пищевода. Для диагностики этого осложнения после процедуры пациенту дается небольшое количество водорастворимого контрастного вещества. Если обнаружена перфорация небольших размеров без признаков инфицирования и сообщения с брюшной или грудной полостью, то назначается антибактериальная терапия, и продолжается наблюдение в стационаре. Если установлено сообщение дефекта в пищеводе с брюшной или грудной полостью, то выполняется экстренная операция.

      • Химическая денервация.

        При ахалазии кардии может применяться интрамуральное введение (химическая денервация) в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксина (в количестве 100 ЕД) или этаноламина олеата с помощью эндоскопической иглы. Инъекции могут повторяться 1 раз в несколько месяцев. Клиническое улучшение наступает у 70-80% пациентов и сохраняется от 6 мес. до 1 года.

        Этот метод терапии применяется в основном у пациентов пожилого возраста, имеющих противопоказания для выполнения пневматической кардиодилатации и хирургического лечения.

      • Кардиомиотомия.

        Вариантами хирургической терапии пациентов с ахалазией кардии являются: кардиомиотомия (эзофагокардиотомия по Геллеру) и парциальная фундопликация. Наилучшие результаты (меньшая частота возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в послеоперационном периоде) получают при одновременном выполнении этих вмешательств.

        При неэффективности кардиодилатации проводится хирургическое лечение – кардиомиотомия (эзофагокардиотомия по Геллеру).

        Кардиомитомия проводится тем больным, у которых после 3-х эндоскопических кардиодилатаций продолжают рецидивировать симптомы ахалазии. Операция эффективна в 85% случаев; у 15% больных развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и стриктуры пищевода.

        Операция заключается в иссечении мышечных волокон нижнего пищеводного сфинктера. Операция производится в ходе лапароскопии или торакоскопии.

      • Парциальная фундопликация.

        Вариантами хирургической терапии пациентов с ахалазией кардии являются: кардиомиотомия (эзофагокардиотомия по Геллеру) и парциальная фундопликация. Наилучшие результаты (меньшая частота возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в послеоперационном периоде) получают при одновременном выполнении этих вмешательств.

        При неэффективности кардиодилатации, при выраженных рубцовых изменениях в пищеводе, для коррекции функции эзофагогастрального перехода может выполняться лапароскопическая фундопликация.

        Производится рассечение мышечной оболочки эзофагокардиальной области с последующим подшиванием к краям разреза дна желудка.

        Эта операция является менее травматичной, чем «открытая» операция, легче переносится больными, технически выполнима и более благоприятна по ряду показателей: длительность операции, сроки восстановления моторики кишечника, длительность применения наркотических анальгетиков и их суточная доза, сроки пребывания в стационаре.

        После операции больные остаются в стационаре в течение 24-48 часов, а общий период нетрудоспособности составляет 2 недели.

      • При неэффективности указанных инвазивных методов лечения прибегают к удалению пищевода.
       
     
  • Критерии эффективности лечения

    Критериями эффективности лечения ахалазии кардии являются: полное исчезновение дисфагии и нормализация прохождения контрастного вещества по пищеводу в желудок при рентгенологическом исследовании.

     
 
|
Прогноз

При первой степени заболевания прогноз благоприятный.

При 2-3 степени часто необходимо хирургическое лечение.

При длительно существующей нелеченной ахалазии в 2-7% выявляется карцинома пищевода, в 10% развивается аспирационная пневмония (которую можно заподозрить по появлению ночной регургитации и кашля), в 20% случаев развивается мегаэзофагус (значительное расширение пищевода).

При 2-3 степени полное выздоровление не наступает. Однако в большинстве случаев на фоне лечения клинические симптомы заболевания исчезают. В 30—60% случаев наблюдаются рецидивы. Профилактика рецидивов: ежегодное обследование больных с целью своевременного выявления необходимости повторной кардиодилатации.

Продолжительность ремиссии у ряда больных возрастает на фоне приема изосорбида динитрата (Кардикет, Нитросорбид) или нифедипина (Коринфар) -по 1 таблетке за 1 ч до еды.