Здесь Вы можете оставить свой номер телефона и оператор "Столица-Медикл" cвяжется с Вами
+7
 
 
 
 
В вашу корзину добавлен товар.
При заказе этой позиции Вам необходимо иметь рецепт на неё.

Товар поставляется под заказ, оператор свяжется с вами для уточнения условий доставки. Товара нет в наличии - время доставки может увеличится.

перейти в корзину   продолжить заказ перейти в корзину   продолжить заказ   не добавлять товар
Авторизация
Контакты
Телефоны
755-9395 (24 часа)
Адрес Аптеки
Москва, Нагатинская улица, 1 строение 44


Товары@Mail.ru
Фильтр по разделу
 
 
 
А Б В Г Д Е Ё Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
 
Позиций на странице: 10 25 50
Страницы: 1 2 3 4 5 6 ... 7

Синдром Жильбера

версия для врачей

|
Общая часть

Синдром Жильбера - семейная желтуха , обусловленная неконъюгированной, негемолитической гипербилирубинемией вследствие недостаточности фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ) печени.

Впервые синдром Жильбера был описан в 1901 г. французскими терапевтами AugustineGilbert и PierreLereboullet. Синдром Жильбера относится к заболеваниям с аутосомно-доминантным типом наследования. Генетический субстрат болезни состоит в наличии дополнительного динуклеотида на промоторном участке ТАТАА гена UGT1A1, расположенного на 2-й хромосоме

В большинстве случаев клиническая симптоматика синдрома Жильбера развивается у пациентов в возрасте 12-30 лет.

Синдрома Жильбера проявляется эпизодами желтухи, которые возникают спонтанно и самостоятельно разрешаются. Эти эпизоды могут провоцироваться дегидратацией, приемом алкоголя, голоданием, менструациями (у женщин), стрессовыми ситуациями, повышенными физическими нагрузками, интеркуррентными инфекциями. Больные жалуются на усталость и чувство дискомфорта в брюшной полости.

Уровень билирубина в сыворотке крови при этом может возрастать до 6 мг/дл (102,6 мкмоль/л). Однако у многих пациентов этот показатель не превышает 3 мг/дл (51,3 мкмоль/л). Содержание прямого билирубина составляет менее 20%. В 30% случаев уровень билирубина остается в пределах нормальных значений.

Диагностика синдрома Жильбера основана на данных семейного анамнеза, клинических проявлениях, результатах лабораторных методов исследований (общий, биохимический анализы крови, провокационные тесты).

Для лечения обострений заболевания применяются препараты (фенобарбитал, зиксорин), приводящие к индукции активности фермента УДФГТ, участвующего в процессе конъюгации билирубина.

  • Классификация синдрома Жильбера

    Существует "врожденный" вариант синдрома Жильбера, при котором симптомы заболевания появляются в возрасте 12-30 лет без предшествующего острого вирусного гепатита, и синдром Жильбера, манифестирующий после перенесенного острого вирусного гепатита.

    В последнем случае диагностируется постгепатитная гипербилирубинемия. Она может быть связана не только с клинической реализацией генетического дефекта, но и с развитием хронического вирусного гепатита. Поэтому пациентам с постгепатитной гипербилирубинемией необходимо проводить дифференциальную диагностику между синдромом Жильбера и хроническим вирусным гепатитом.

     
  • Эпидемиология синдрома Жильбера

    В США частота возникновения синдрома Жильбера составляет 3-7% в общей популяции.

    Показатели распространенности синдрома в мире могут отличаться (0,5-10%), что вызвано различиями в диагностических критериях. Кроме того, эти отличия связаны также с результатами молекулярно-генетических исследований, в ходе которых был установлен генетический дефект при синдроме Жильбера. Он состоит в наличии на промоторном участке А(ТА)6ТАА гена UGT1A1 (1q21 q23), расположенного на 2-й хромосоме, который кодирует фермент УДФГТ , дополнительного динуклеотида ТА (тимин-аденина), в результате чего образуется участок А(ТА)7ТАА. Было установлено, что полиморфизм участка ТАТАА наблюдается у 36% населения Африки и только у 3% жителей Азиатского региона.

    Синдром Жильбера чаще развивается у мужчин, чем у женщин - (2-7):1.

    Синдром Жильбера диагностируется после пубертатного возраста, что обусловлено ингибирующим влиянием половых гормонов на процесс конъюгации билирубина.

     
 
|
Этиология и патогенез

Впервые синдром Жильбера был описан в 1901 г. французскими терапевтами AugustineGilbert и PierreLereboullet.

Синдром Жильбера обусловлен частичной недостаточностью печеночного фермента УДФГТ, активность которого у больных составляет приблизительно 30% от нормы.

Патогенетические механизмы развития гипербилирубинемии при синдроме Жильбера.

Тип наследования синдрома Жильбера - аутосомно-доминантный.

В основе заболевания - генетический дефект, который заключается в наличии на промоторном участке А(ТА)6ТАА гена UGT1A1 (1q21 q23), расположенного на 2-й хромосоме, который кодирует фермент УДФГТ, дополнительного динуклеотида ТА (тимин-аденина), в результате чего образуется участок А(ТА)7ТАА. Это ведет к подавлению экспрессии гена. Недостаточность УДФГТ приводит к неспособности гепатоцитов усваивать неконъюгированный билирубин или превращать моноглюкуронид билирубина в диглюкуронид. Печеночная элиминация билирубина снижается.

Было установлено, что полиморфизм участка ТАТАА наблюдается у 36% населения Африки и только у 3% жителей Азиатского региона. При этом фенотипический полиморфизм заболевания не всегда коррелирует с генетическим субстратом, так как на риск развития клинических проявлений синдрома Жильбера влияют различные внешние факторы, например, индуцированная алкоголем конъюгация билирубина, вследствие которой уровень билирубина в сыворотке крови может снижаться.

В биоптатах печени пациентов с синдромом Жильбера выявляется накопление пылевидного золотисто-коричневого пигмента липофусцина преимущественно в центре долек.

 
|
Клиника и осложнения

В большинстве случаев клиническая симптоматика синдрома Жильбера развивается у пациентов в возрасте старше 12-30 лет, без предшествующего острого вирусного гепатита. Это так называемый "врожденный" вариант синдрома Жильбера. Может также наблюдаться синдром Жильбера, клинические проявления которого манифестируют после перенесенного острого вирусного гепатита.

Течение заболевания волнообразное. Характерна триада клинических проявлений:

  • Желтуха. Интенсивность желтухи различная: от легкой иктеричности склер до резко выраженной желтухи кожи и слизистых оболочек.
  • Ксантелазмы век.
  • Периодичность симптомов. Эпизоды желтухи у пациентов (без гемолиза и хронических заболеваний печени) возникают спонтанно и самостоятельно разрешаются.

 

Эпизоды желтухи могут провоцироваться дегидратацией, приемом алкоголя, голоданием, менструациями (у женщин), стрессовыми ситуациями, повышенными физическими нагрузками, интеркуррентными инфекциями.

Желтуха также может усиливаться после приема некоторых лекарственных препаратов: анаболических стероидов , глюкокортикоидов , андрогенов, рифампицина , циметидина , хлорамфеникола , стрептомицина , салицилата натрия, ампициллина , кофеина, этинил-эстрадиола, парацетамола.

Помимо указанной триады симптомов у пациентов могут наблюдаться тяжесть в правом подреберье, диспептические явления, астено-вегетативные расстройства. Больные жалуются на усталость, чувство дискомфорта в брюшной полости, субфибрилитет.

Однако примерно у 30% больных жалобы отсутствуют.

 
|
Диагностика

Синдром Жильбера можно заподозрить, если у пациентов, начиная с возраста 12-30 лет, возникают эпизоды желтухи (различной интенсивности) связанные с инфекциями, приемами алкоголя, обезвоживанием, голоданием, эмоциональной и физической нагрузками, менструациями (у женщин).

  • Цели диагностики
    • Выявить синдром Жильбера.
    • Диагностировать хронические заболевания печени.
    • Исключить гемолитическую анемию.
    • Выявить сопутствующие заболевания.
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза и физикальное исследование

      При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на возраст появления клинических симптомов синдрома Жильбера (как правило, возникают в возрасте 12 -30 лет), пол больного (этот синдром в 2-7 раз чаще развивается у мужчин), а также наличие эпизодов желтухи у ближайших родственников пациента (болезнь может наследоваться по аутосомно-доминантному типу).

      Важно также установить наличие хронических заболеваний у пациента, которые могут приводить к появлению желтухи: вирусные гепатиты, первичный билиарный цирроз, опухоли и стриктуры билиарного тракта, опухоли поджелудочной железы.

      Характерна желтуха и ксантелазмы век. Интенсивность желтухи различная: от легкой иктеричности склер до резко выраженной желтухи кожи и слизистых оболочек. В некоторых случаях у больных отмечается выраженное диффузное желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек или только частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных впадин. Иногда наблюдается безжелтушное течение болезни.

      Повышена чувствительность пациентов к холоду.

      В 20% случаев при синдроме Жильбера обнаруживается увеличение печени. Она нормальной консистенции, гладкая, безболезненная, может незначительно увеличиваться в периоды обострений.

      Селезенка нормальной консистенции и размеров (в некоторых случаях - увеличена).

      В 30% случаев у пациентов с синдромом Жильбера обнаруживается холецистит, в том числе калькулезный холангит; у ряда больных имеется дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди; в 12,5% случаев выявляется хронический гепатит алкогольной или вирусной этиологии. У пациентов с синдромом Жильбера повышен риск развития холелитиаза.

      В некоторых случаях синдром Жильбера сочетается с синдромами Марфана, Элерса-Данлоса.

       
    • Лабораторные методы диагностики
      • Общий анализ крови.

        При синдроме Жильбера может повышаться содержание гемоглобина (более 160 г/л); у 15% пациентов выявляется ретикулоцитоз; в 12% случаев наблюдается снижение осмотической стойкости эритроцитов.

      • Биохимический анализ крови.

        Основным биохимическим признаком заболевания является неконъюгированная гипербилирубинемия со значительным преобладанием непрямой фракции. Содержание прямого билирубина составляет менее 20%.

        Содержание билирубина в сыворотке крови у пациентов с синдромом Жильбера находится в пределах 2-5 мг/дл (34,2-85,5 мкмоль/л). Иногда он может достигать 6 мг/дл (102,6 мкмоль/л). Такое повышение наблюдается при присоединении интеркуррентных инфекций, употреблении алкоголя, после травм. В большинстве случаев содержание билирубина в сыворотке крови не превышает 3 мг/дл (51,3 мкмоль/л).

        У 30% пациентов показатели билирубина остаются в пределах нормальных значений.

        Другие биохимические параметры ( общий белок и белковые фракции, аминотрансферазы ( АСТ , АЛТ ), холестерин , показатели тимоловой пробы), отражающие функцию печени, не изменены. У пациентов с семейными формами синдрома Жильбера могут быть повышена активность щелочной фосфатазы.

        При синдроме Жильбера содержание лактатдегидрогеназы остается нормальным, а у пациентов с гемолизом можно выявить увеличение показателей лактатдегидрогеназы.

      • Генетическое тестирование.

        Методом полимеразной цепной реакции можно выявить полиморфизм промоторного участка ТАТАА гена UGT1A1 (1q21 q23), который кодирует фермент УДФГТ.

       
    • Инструментальные методы исследования
      • Ультразвуковая холецистография

        При ультразвуковой холецистографии можно выявить дискинезию желчного пузыря по гипер- (в 20,7% случаев) и гипомоторному (в 50% случаев) типу.

        Нормальная функция желчного пузыря отмечается у 29,3% больных.

         
      • Дуоденальное зондирование

        При дуоденальном зондировании выявляются нарушения функции сфинктера Одди: гипо- (в 39, 7% случаев) либо гипертонус (у 34,5% больных). У 96% больных обнаруживаются изменения биохимического состава желчи.

         
      • Биопсия печени

        Проводится чрескожная печеночная биопсия. Иногда в биоптатах не обнаруживаются патологические изменения.


        Биопатат печени пациента с синдромом Жильбера и лекартвенно-индуцированным гепатитом.

        В биопататах печени при синдромоме Жильбера визуализируются следующие изменения:

        • Наличие значительного количества гранулоцитов, расположенных перипортально.
        • Гепатоцеллюлярный интрацитоплазматический отек и микротромбы в желчных протоках.
        • В некоторых случаях выявляются скопления лимфоцитов, отложение пылевидного золотисто-коричневого пигмента липофусцина преимущественно в центре долек.
        • Гиперплазия гладкой цитоплазматической сети гепатоцитов.
         
       
    • Дополнительные методы исследования

      Разработаны специальные тесты для диагностики синдрома Жильбера. Они проводятся для уточнения диагноза в тех случаях, когда у пациента отмечаются редкие эпизоды неконъюгированной гипербилирубинемии, а результаты других лабораторных тестов остаются в пределах нормы.

      • Тест с голоданием.

        При синдроме Жильбера голодание существенно влияет на повышение содержания билирубина в сыворотке. Так, ограничение калорийности пищи до 400 ккал/сут или голодание в течение двух суток приводят к увеличению показателя неконъюгированного билирубина в крови в 2-3 раза. Неконъюгированный билирубин сыворотки крови определяется натощак, в первый день пробы и спустя 48 часов. При его увеличении на 50-100% проба считается положительной.

        Необходимо помнить, что аналогичные результаты пробы могут наблюдаться у пациентов с гемолизом и хроническими заболеваниями печени.

      • Проба с никотиновой кислотой.

        Внутривенное введение 50 мг никотиновой кислоты способствует увеличению уровня неконъюгированного билирубина в крови в 2-3 раза в течение 3 часов. Это происходит за счет повышения осмотической стойкости эритроцитов; транзиторного угнетения активности УДФГТ, усиления продукции билирубина в селезенке.

        Результаты теста могут быть положительными не только при синдроме Жильбера, но и у здоровых людей, а также у пациентов с гемолизом или хроническими заболеваниями печени.

      • Проба с фенобарбиталом.

        Прием фенобарбитала в дозе 3 мг/кг/сут в течение 5 дней при синдроме Жильбера инициирует снижение содержания неконъюгированного билирубина в крови.

      • Рифампициновый тест.

        После введения 900 мг рифампицина у пациентов с синдромом Жильбера уровень неконъюгированного билирубина в крови повышается.

      • Тонкослойная хроматография.

        У пациентов с гемолизом или при хронических заболеваниях печени доля неконъюгированного билирубина в крови меньше, чем у больных синдромом Жильбера. Кроме того, с помощью этого метода можно выявить увеличение соотношения моноглюкуронида билирубина к глюкурониду (за счет угнетения активности УДФГТ).

      • Введение радиоктивного изотопа хрома.

        Применяется для оценки периода жизни эритроцитов. Примерно у 60% пациентов с синдромом Жильбера повышена продукция гема в печени. Поэтому неконъюгированная гипербилирубинемия у этих больных вызвана как снижением уровня экскреции билирубина, так и его усиленной продукцией, а последняя, в свою очередь, обусловлена ускорением метаболизма эритроцитов или гема.

      • Оценка клиренса лекарственных препаратов.

        Примерно у 30% пациентов с синдромом Жильбера нарушен клиренс бромсульфофталеина, индоцианина зеленого, свободных жирных кислот.

        Выраженность нарушений клиренса парацетамола может быть различной. У некоторых больных метаболизм этого препарата не меняется.

       
     
  • Тактика обследования

    Диагностика синдрома Жильбера основана на данных семейного анамнеза, клинических проявлениях заболевания, результатах лабораторных методов исследований ( общий и биохимический анализы крови , провокационные тесты).

    Основным биохимическим признаком заболевания является неконъюгированная гипербилирубинемия со значительным преобладанием непрямой фракции. У 30% пациентов содержание билирубина остается в пределах нормальных значений.

    Содержание билирубина в сыворотке крови у пациентов с синдромом Жильбера находится в пределах 2-5 мг/дл (34,2-85,5 мкмоль/л). Иногда он может достигать 6 мг/дл (102,6 мкмоль/л). Такое повышение наблюдается при присоединении интеркуррентных инфекций, употреблении алкоголя, после травм. В большинстве случаев содержание билирубина в сыворотке крови не превышает 3 мг/дл (51,3 мкмоль/л).

    Разработаны специальные тесты для диагностики синдрома Жильбера. К ним относятся: тест с голоданием, пробы с фенобарбиталом, никотиновой кислотой, рифампициновая проба, оценка периода жизни эритроцитов с помощью введения изотопа хрома. Они проводятся для уточнения диагноза, если у пациента отмечаются редкие эпизоды неконъюгированной гипербилирубинемии, а результаты других лабораторных тестов остаются в пределах нормы.

    Для исключения вероятности гемолиза и порфирии проводится общий анализ крови .

    У пациентов с синдромом Жильбера повышен риск развития холелитиаза. Поэтому целесообразно выполнение ультразвуковой холецистографии.

     
 
|
Лечение
  • Цели лечения
    • Устранение недостаточности фермента УДФГТ в печени.
    • Улучшение общего состояния пациентов.
     

При синдроме Жильбера нарушены захват, транспорт и конъюгация билирубина, что связано со снижением активности фермента УДФГТ в печени. Поэтому для лечения обострений заболевания применяются препараты, приводящие к индукции активности этого энзима, осуществляющего конъюгацию билирубина.

При возникновении эпизодов желтухи (неконъюгированной гипербилирубинемии) при синдроме Жильбера применяются:

  • фенобарбитал (Люминал) - внутрь, в дозе 1,5-2 мг/кг 2р/сут.
  • зиксорин (Флумецинол, Синклит) - взрослым (во время или после еды) при хронических заболеваниях по 0,4 - 0,6 г (4 - 6 капсул) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день.

Курс лечения - 1-2 недели. После 2 - 4 - недельного перерыва возможно повторение курса с применением той же дозы или пониженной в зависимости от состояния больного.

 
|
Прогноз

Прогноз благоприятный. Заболевание имеет доброкачественный характер, не влияет на продолжительность жизни пациентов. Прогрессирования симптоматики не наблюдается.

 
|
Профилактика

Специфические профилактические меры не существуют. Однако больные должны быть информированы о факторах, способных спровоцировать эпизоды желтухи. К ним относятся: прием алкоголя, дегидратация, голодание, стрессовые ситуации, значительные физические нагрузки.

Больные должны избегать приема некоторых лекарственных препаратов, которые могут приводить к усилению желтухи: анаболических стероидов, глюкокортикоидов, андрогенов, рифампицина , циметидина , хлорамфеникола , стрептомицина , салицилата натрия, ампициллина , кофеина, этинил-эстрадиола, парацетамола .

Важно своевременно диагностировать и лечить интеркуррентные инфекции, которые также приводят к учащению эпизодов желтухи.