В вашу корзину добавлен товар.
При заказе этой позиции Вам необходимо иметь рецепт на неё.

Товар поставляется под заказ, оператор свяжется с вами для уточнения условий доставки. Товара нет в наличии - время доставки может увеличится.

перейти в корзину   продолжить заказ перейти в корзину   продолжить заказ   не добавлять товар
Авторизация
Контакты
Телефоны
755-9395 (24 часа)
Адрес Аптеки
Москва, Нагатинская улица, 1 строение 44


Товары@Mail.ru
Фильтр по разделу
 
 
 
А Б В Г Д Е Ё Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
 
Позиций на странице: 10 25 50
Страницы: 1 2 3 4 5 6 ... 7

Синдром короткой кишки

версия для врачей

|
Общая часть

Синдром короткой кишки – симптомокомплекс, который наблюдается после операций, производимых у пациентов с болезнью Крона , заворотом и опухолями кишечника; радиационным энтеритом; тромбозом и эмболией мезентериальных сосудов; множественными кишечными свищами и др.

В ходе этих хирургических вмешательств резецируется значительная часть тонкой кишки (75% или более), что приводит к появлению диареи и возникновению синдрома мальабсорбции.

Проявлениями синдрома короткой кишки также являются: стеаторея, снижение массы тела, дегидратация. Развивается хроническая поливитаминная недостаточность, характеризующаяся нарастающей слабостью, парестезиями, дерматитами.

Обследование пациентов с помощью лабораторных и инструментальных методов производится для выявления осложнений синдрома и оценки эффективности лечения.

Лечение заключается в возмещении потерь электролитов и воды; применении антацидных, антисекреторных препаратов, витаминотерпии.

В некоторых случаях производятся пластические операции на оставшемся сегменте тонкой кишки или выполняется трансплантация тонкого кишечника.

  • Эпидемиология синдрома короткой кишки

    Частота возникновения синдрома короткой кишки в Великобритании - 2: 1000000 населения; в Испании этот показатель составляет (по данным 2002 года) - 1,8:1000000 населения.

    В США примерно 10-20 тыс. больных постоянно получают на дому парентеральное питание в связи с синдромом короткой кишки.

     
 
|
Этиология и патогенез

К синдрому короткой кишки приводит резекция более 75% тонкой кишки в ходе операций, производимых у пациентов с болезнью Крона, заворотом и опухолями кишечника; радиационным энтеритом; тромбозом и эмболией мезентериальных сосудов; множественными кишечными свищами.

В результате появляется диарея и возникает синдром мальабсорбции, который сопровождается потерями электролитов, жира, желчных кислот, витамина В12 и других пищевых ингредиентов.

В начале 20-го века хирургическая резекция тонкой кишки производилась в основном по поводу заворота кишечника. В период с 50-х по 60-е годы наиболее частыми причинами таких операций стали тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов. В дальнейшем резекция тонкой кишки выполнялась пациентам с ожирением. Однако от такого метода лечения вскоре отказались из-за развития серьезных осложнений в послеоперационном периоде. В 90-е годы резекция тонкой кишки, приводившая к возникновению синдрома короткой кишки, в 50-60% случаев производилась пациентам с болезнью Крона.

В настоящее время причинами резекции тонкой кишки являются: мезентериальная ишемия (29,7%), злокачественные опухоли кишечника (16,2%), радиационный энтерит (12,2%), расстройства моторики (8,1%), болезнь Крона (5,4%). У детей основными показаниями для выполнения таких операций служат: некротизирующий энтероколит, атрезия тонкой кишки, кишечная инвагинация.

  • Особенности строения и функции тонкой кишки

    Длина тонкой кишки у новорожденного ребенка составляет 250 см; у взрослого человека – до 750 см. Объем кишечного сока -3-8 л/сут.

    Одна из основных функций тонкой кишки - всасывание различных пищевых ингредиентов и жидкости: у взрослого человека за сутки всасывается 8-10 л воды.

    Тонкая кишка участвует в иммунных процессах: в эпителии слизистой оболочки лимфоциты составляют 20% всех клеток; в тонком кишечнике вырабатывается IgA.

    Микрофлора тонкой кишки представлена грамположительными микроорганизмами (стрептококками, лактобациллами). Плотность их заселения невысока, так как существует система, отделяющая внутреннюю среду организма от содержимого кишечника: гликокаликс энтероцитов, секреторный IgA, лимфоциты и макрофаги подслизистого слоя кишки, бактерицидные компоненты желудочного и кишечного соков (лизоцим, лактоферрин, муцин), желчные кислоты, биотрансформирующие микробные эндотоксины.

    Переваривание и всасывание пищевых ингредиентов начинается в двенадцатиперстной кишке и заканчивается в пределах первых 100–150 см тощей кишки. В двенадцатиперстной кишке осуществляется всасывание железа; в тощей – жира, углеводов, белков, витаминов. Подвздошная кишка является единственным местом всасывания витамина В 12 и солей желчных кислот.

     
  • Состояние пациентов в послеоперационном периоде

    Резекция тонкой кишки приводит к диарее, нарушениям всасывания пищевых ингредиентов и развитию дефицита витаминов и микроэлементов.

    Состояние пациента после резекции части тонкой кишки зависит от степени и места резекции; наличия или отсутствия илеоцекального клапана; функции оставшейся части тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы и печени. Кроме того, степень выраженности синдрома мальабсорбции после резекции тонкой кишки зависит от вида операции, которая может заканчиваться: формированием еюностомы; илеостомией; формированием энтероанастомоза с толстой кишкой.

    Тяжелый синдром короткой кишки возникает, если длина оставшегося участка кишки не превышает 1 м. При этом тяжесть состояния больных обусловлена не только выраженностью синдрома мальабсорбции, но и обильной секрецией в просвет кишки.

    Прогностически благоприятным является синдром короткой кишки у пациентов с еюноанастомозом при наличии илеоцекального клапана и полной сохранности толстой кишки.

    Больные с еюностомой теряют много воды и электролитов. Илеоцекальный клапан замедляет прохождение химуса по кишечнику; предупреждает бактериальную колонизацию тонкой кишки; улучшает всасывание жидкостей и электролитов; повышает абсорбционную способность оставшегося участка тощей кишки приблизительно в 2 раза. При сохранной толстой кишке не нарушается всасывание углеводов и жиров.

     
  • Адаптация тонкой кишки

    В остром периоде после операции теряются преимущественно жидкость (до 6л/сут) и электролиты. Адаптационные изменения в кишечнике ведут к усилению процесса всасывания нутриентов и жидкости.

    В тонкой кишке происходит структурная перестройка: гиперплазия клеток ворсинок (максимальна через 4 недели) и углубление крипт; увеличение толщины слизистой оболочки; ускорение миграции энтероцитов из крипт на ворсинки, увеличение общей популяции пролиферирующих и стволовых клеток.

    Степень пострезекционной адаптации тонкой кишки определяется длиной оставшегося сегмента. Потеря более 50% тонкой кишки приводит к существенному ограничению его адаптационных возможностей.

    На процесс пострезекционной адаптации влияют гуморальные факторы (факторы роста, интерлейкины), а также характер питания в послеоперационный период (парентеральное питание стимулирует адаптационные механизмы). К повышению числа энтероцитов после резекции приводит назначение гормона роста, глютамина или диеты, содержащей пищевые волокна. Добавление в пищу жирных кислот с короткой цепью также стимулирует раннюю адаптацию тонкой кишки и значительно увеличивает всасывание аминокислот. Через 3 месяца после операции улучшается абсорбция жирных кислот с длинной цепью.

    Адаптация после резекции тонкой кишки обычно наступает к концу второго года. В некоторых случаях даже после обширной резекции тонкой кишки больные остаются в компенсированной стадии. Это возможно при сохранности не менее 20 см тощей и терминального отдела подвздошной кишок (общая длина оставшейся части тонкого кишечника должна быть не менее 100 см). Адаптационные возможности тонкой кишки после операции у детей выше, так как сохраненный сегмент кишечника будет увеличиваться по мере роста ребенка.

     
 
|
Клиника и осложнения
Для синдрома короткой кишки характерны следующие клинические проявления:
  • Диареея.
  • Стеатореея.
  • Потеря массы тела вплоть до истощения.
  • Дегидратация.
  • Боли в животе.
  • Метеоризм.
  • Отеки.
  • Развивается хроническая поливитаминная недостаточность, проявляющаяся нарастающей слабостью, парестезиями, сонливостью, дерматитами.
  • Осложнения синдрома короткой кишки
    • Холелитиаз.

      В связи с истощением запасов желчных кислот (снижена концентрация желчных солей в желчи в результате резекции подвздошной кишки и нарушено всасывание солей желчных кислот), а также на фоне длительного парентерального питания, возможно возникновение холестаза и развитие холелитиаза.

      У пациентов с синдромом короткой кишки риск образования холестериновых желчных камней повышен в 2-3 раза (возникают у 45% больных). В большинстве случаев камни в желчном пузыре формируются при наличии тонкого кишечника длиной менее 120 см и в условиях отсутствия илеоцекального клапана.

    • Нефролитиаз.

      В норме попавшие в организм оксалаты связываются в просвете кишки кальцием, образуя нерастворимый комплекс, выводимый с калом.

      У пациентов с синдромом короткой кишки в толстой кишке кальций связывается с жирными кислотами. Развивается гипероксалурия. На фоне хронической дегидратации указанные нарушения приводят к образованию оксалатных камней в почках у 25% больных.

    • Остеопороз.

      Мандибулярный остеопороз развивается у 47% больных с синдромом короткой кишки, преимущественно у женщин. У 34% пациентов обнаруживается остеопороз костей предплечья и выявляются компрессионные переломы позвонков.

    • Нарушения всасывания лекарственных препаратов.

      У пациентов с синдромом короткой кишки нарушено всасывание дигоксина, сандиммуна и других лекарственных препаратов.

    • Синдром избыточного бактериального роста.

      Синдром избыточного бактериального роста часто протекает бессимптомно, однако значительно ухудшает процессы всасывания и моторики в оставшейся части тонкой кишки. Тонкая кишка заселяется микроорганизмами, количественно и качественно сходными с микрофлорой толстого кишечника.

      Факторами риска возникновения синдрома избыточного бактериального роста являются: отсутствие илеоцекального клапана и длина оставшейся тонкой кишки менее 0,6 м у детей и менее 1,5 м у взрослых. Кроме того, к синдрому избыточного бактериального роста у пациентов с синдромом короткой кишки может приводить бесконтрольное применение антибиотиков, усиливающих рост D-лактатпродуцирующих грамположительных анаэробов.

     
 
|
Диагностика
  • Цели диагностики
    • Установить степень выраженности синдрома мальабсорбции.
    • Выявить осложнения, характерные для синдрома короткой кишки.
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза

      Синдром короткой кишки возникает после операций, производимых у пациентов с болезнью Крона, заворотом и опухолями кишечника; радиационным энтеритом; тромбозом и эмболией мезентериальных сосудов; множественными кишечными свищами.

       
    • Физикальное исследование

      В ходе физикального обследования пациентов с синдромом короткой кишки обнаруживаются: диарея, стеаторея, потеря массы тела, признаки дегидратации (сухость кожи и видимых слизистых оболочек, снижение тургора кожи, уменьшение объема суточной мочи, гипотония, тахикардия). Выявляются периферические отеки. Больные могут жаловаться на метеоризм, боли в животе.

      Развивается хроническая поливитаминная недостаточность, проявляющаяся нарастающей слабостью, парестезиями, сонливостью, дерматитами.

       
    • Инструментальные методы диагностики

      Применяются для выявления осложнений синдрома короткой кишки.

      • Рентгеновская денситометрия и двойная фотонная абсорбциометрия

        Этим методом производится диагностика остеопороза. У 47% больных с синдромом короткой кишки, преимущественно у женщин, выявляется мандибулярный остеопороз. У 34% пациентов обнаруживается остеопороз костей предплечья и выявляются рентгенологические признаки компрессионных переломов позвонков.

         
      • Интрагастральная рН-метрия

        У пациентов с синдромом короткой кишки наблюдается гиперсекреция соляной кислоты, так как после резекции прекращается синтез ингибиторных гормонов (гастрального ингибирующего пептида, вазоактивного интестинального пептида). В результате, после операции повышается содержание гастрина, который сохраняется в течение 3–6 месяцев и способствует гиперсекреции соляной кислоты.

         
       
     
 
|
Лечение

 

  • Этапность лечения синдрома короткой кишки

    Терапия синдрома короткой кишки проводится в три этапа: лечение в раннем послеоперационном периоде; лечение в периоде адаптации кишечника; длительное лечение.

    • Лечение в раннем послеоперационном периоде.

      В раннем послеоперационном периоде лечение синдрома короткой кишки заключается в возмещении потерь электролитов и воды; применении антацидных, антисекреторных и замедляющих моторику средств; организации парентерального питания.

    • Лечение в периоде адаптации кишечника.

      В некоторых случаях, больным с тяжелой формой синдрома короткой кишки (дистальнее двенадцатиперстной кишки имеется или очень короткий отрезок тонкой кишки, или ее вообще нет) необходимо продолжать парентеральное питание и получать антисекреторные препараты для предотвращения рецидивов диареи и профилактики истощения.

    • Длительное лечение.

      Длительное лечение пациентов с тяжелыми формами синдрома короткой кишки заключается в полном или дополнительном парентеральном питании (в том числе и в домашних условиях). Показатели 4-летней выживаемости у пациентов, получающих парентеральное питание, составляют 70%. Однако смерть может наступить в результате развития печеночной недостаточности ; сепсиса и тромбоза катетеризированной вены.

     
  • Методы лечения синдрома короткой кишки
    • Парентеральное питание

      Необходимость в пожизненном парентеральном питании отмечается в 40-50% случаев. Длительное дополнительное парентеральное питание рекомендуется больным с оставшейся тощей кишкой длиной менее 100 см. Показатели 4-летней выживаемости у пациентов, получающих парентеральное питание, составляют 70%.

      Длительное (до 1,5 лет) парентеральное питание может предупреждать развитие синдрома избыточного бактериального роста.

      При проведении парентерального питания могут возникать осложнения. Так, возможно проникновение венозного катетера из подключичной в непарную вену. Смерть может наступить в результате развития печеночной недостаточности ; сепсиса и тромбоза катетеризированной вены. У 45% пациентов обнаруживается холелитиаз.

      Подробнее: Парентеральное питание .
       
    • Диетотерапия

      Пациентам с синдромом короткой кишки рекомендуется высокоуглеводная, обезжиренная и низкооксалатная диета. Больные с еюностомой способны переваривать пищу без уменьшения количества жира. Пациенты должны получать дробное питание (частое, малыми порциями). Важно ограничивать прием жира с ненасыщенными жирными кислотами (жирные кислоты стимулируют секрецию воды и усиливают диарею); исключать молоко и сладкие напитки.

      Важно поддерживать такой баланс между введенной и выделившейся жидкостью, чтобы суточный диурез был 1-1,5 л. Суточный объем потребляемой жидкости - 2-3 л/сут. Применяются регидратационные растворы (например, Регидрон ).

      Потеря жидкости и натрия может привести к потере калия с мочой и последующему метаболическому алкалозу. Важно контролировать уровни этих электролитов в крови и добавлять в пищу или вводить внутривенно. Пациентам с высокой еюностомой требуется более 200 ммоль натрия в день. Если используется только парентеральное питание, то содержание натрия в вводимых растворах должно достигать максимально 35 ммоль/л.

      • Овощные и фруктовые соки, супы и бульоны являются источниками калия.
      • Молочные продукты являются источником кальция. Однако у пациентов с синдромом короткой кишки лактоза может вызывать диарею. Поэтому им рекомендуются кисломолочные продукты и сыр. Всасывание кальция в кишке стимулируется активной формой витамина D. Если всасывание жира и жирорастворимых витаминов неполное, то следует перорально или парентерально принимать витамин D.
      • Из всех макронутриентов углеводы являются наиболее легко расщепляемыми. Поэтому при необходимости повысить потребление энергии ко всем продуктам следует добавить легкоперевариваемый и растворимый мальтодекстрин.
      • Обычно длинноцепочечные жирные кислоты всасываются в тощей кишке и проксимальной части подвздошной кишки. Если их всасывание нарушено, то к пище должны быть добавлены среднецепочечные триглицериды в качестве источника жиров.
      • Важно начинать питание со смеси, содержащей цельный белок, чтобы убедиться в том, может ли пациент усваивать его. Если интактный белок не усваивается, то возможно использование олигопептидов, а следующим шагом должна стать пептидная диета (большинство из этих диет имеет низкое содержание жира). Если белковые продукты (яйцо, домашняя птица, рыба и мясо) назначаются перорально, то важно принимать их дробно в течение дня.
      Подробнее: Лечебное питание после операций на кишечнике.
       
    • Медикаментозные методы лечения
      • Антисекреторные препараты.

        Эти препараты уменьшают кишечную секрецию и замедляют моторику тонкой кишки.

        С этой целью применяется октреотид ( Сандостатин ) п/к: в начале лечения доза препарата составляет 50 мкг 2р/сут, а затем может быть повышена до 500 мкг 2р/сут. У детей препарат применяется в дозе 1-10 мкг/кг/сут в/в или п/к (не более 1500 мкг/сут).

      • Антидиарейные препараты.

        Пациентам назначается лоперамид ( Имодиум , Лопедиум ) внутрь по 1 таблетке поле каждого диарейного стула, но не более 6 табл/сут (с целью замедления транзита содержимого по кишечнику). У детей 2-5 лет лоперамид применяется в дозе 1 мг 2р/сут; старше 5 лет - в дозе 2 мг 2р/сут.

      • Антацидная терапия.

        У пациентов с синдромом короткой кишки наблюдается гиперсекреция соляной кислоты. Антацидная терапия снижает риск образования пептических язв. Антациды вводятся через назогастральный зонд или принимаются перорально.

        С этой целью применяются: циметидин по 300-600 мг 3 р/сут; ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ) по 50-100 мг 2 раза в день; фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин ) по 20 мг 2 раза в день.

      • Колестирамин.

        Колестирамин применяется внутрь у взрослых: в дозе 4 г 2-4 р/сут (не более 24 г/сут); у детей - 250 мг/кг/сут 2р/сут.

      • Препарат улучшает всасывание желчных кислот в кишечнике.
        • Препараты холеретического действия.

          Урсодеоксихолевая кислота ( Урсофальк , Урсосан ) оказывает холеретический эффект. Применяется внутрь: у взрослых в дозе 250-300 мг 2р/сут; у детей - 8-10 мг/кг/сут 2р/сут (не более 300 мг/сут).

        • С этой же целью назначается фенобарбитал внутрь: у взрослых в дозе 90-180 мг/сут 4р/сут (не более 400 мг/сут); у детей - в дозе 3-8 мг/кг 2-4р/сут.

      • Коррекция поливитаминной недостаточности.

        Назначение витаминов и микроэлементов зависит от того, какая часть кишечника резецирована. Поэтому пациентам, у которых удалена подвздошная кишка, назначается витамин В 12 ( цианокобаламин ( Цианокобаламин р-ор )) в инъекциях по 1000 мкг каждые 3 мес.

      • Лечение синдрома избыточного бактериального роста.

        У пациентов с этим осложнением в кишечнике усилен рост D-лактатпродуцирующих грамположительных анаэробов. Развивается лактатный ацидоз. Лечение заключается в ограничении углеводов и введении невсасываемых антибиотиков для снижения образования D-молочной кислоты путем элиминации бактерий в толстой кишке.

        С этой целью может применяться рифаксимин ( Альфа нормикс ) в дозе 1200 мг в сутки. Эта доза обеспечивает 60%-ный уровень деконтаминации. Может назначаться метронидазол ( Трихопол , Флагил ) внутрь: у взрослых в дозе 250 мг 2р/сут; у детей - 15 мг/кг/сут 2р/сут. Возможно применение и других антибиотиков: тетрациклина ( Тетрациклина гидрохлорид ); гентамицина ( Гентамицина сульфат ); амоксициллин /клавулановой кислоты ( Аугментина ); клиндамицина ( Далацин , Клиндамицин ); цефалексина ( Цефалексин ); ко-тримоксазола ( Бисептола ).

       
    • Хирургическое лечение

      Проводятся реконструктивные операции на оставшейся после резекции части тонкой кишки: энтеропластика, сужение и удлинение тонкой кишки, еюностомия, формирование искусственного клапана, трансплантация, изоперистальтическая интерпозиция толстой кишки.

      На результаты хирургического лечения влияют такие факторы, как: возраст пациента, длина и отдел оставшейся части тонкой кишки, степень сохранности кишечной функции, эффективность предшествующего парентерального питания.

      Пациентам с выраженным нарушением функции тонкой кишки может выполняться трансплантация небольшого отрезка тонкой кишки (одномоментная ортотопическая илеальная аутотрансплантация). Показанием к этой операции является необходимость пожизненного парентерального питания (в 40-50% случаев). Показатели смертности в раннем послеоперационном периоде составляют 30%. Показатели однолетней выживаемости - 80-90%; 4-летней - 60%.

       
     
  • Тактика ведения больных с синдромом короткой кишки

    Пациент с синдромом короткой кишки должен находиться под наблюдением терапевтов, хирургов, врачей интенсивной терапии, гастроэнтерологов, диетологов, психологов в течение всей жизни.

    Если больной получает парентеральное питание, то важно контролировать следующие биохимические показатели крови:

    • калий, натрий, кальций, магний, фосфаты, альбумин (2 раза в неделю);
    • креатинин, триглицериды, холестерин (1 раз неделю);
    • фолиевая кислота, витамин В 12 , цинк, железо, медь, селен (1 раз в месяц).

     

    Важно регулярно оценивать вес пациента с целью коррекции диеты.

    Если у больного образовались камни в желчном пузыре , то проводится холецистэктомия.

     
 
|
Прогноз

Показатели однолетней выживаемости при синдроме короткой кишки составляют 80-90%; 4-летней - 60%.

Прогноз у пациентов с синдромом короткой кишки зависит от ряда факторов:

  • Длина оставшегося сегмента тонкой кишки.
  • Степень снижения массы тела.
  • Увеличение соотношения массы тела и длины оставшегося сегмента тонкой кишки.
  • Наличие или отсутствие илеоцекального клапана.
  • Сохранность толстой кишки.
  • Развитие осложнений (инфекции, тромбозы).

Кроме того, прогноз зависит от того, находится ли больной на парентеральном питании. Краткосрочный прогноз в таких случаях благоприятный. Показатели 4-летней выживаемости у пациентов, получающих парентеральное питание, составляют 70%. Однако смерть может наступить в результате развития печеночной недостаточности .

Факторами, способствующими переходу больного на пероральный прием пищи, являются: прием гормона роста, глютамина, диета с высоким содержанием углеводов.

Реконструктивные операции на оставшейся части тонкого кишечника (удлинение, иссечение рубцов) способствуют улучшению состояния примерно 80% пациентов.

Может выполняться трансплантация тонкого кишечника. Однако при этом показатели смертности в раннем послеоперационном периоде составляют 30%.
 
|
Профилактика

Мероприятий, направленных на профилактику возникновения синдрома короткой кишки, не существует.