Здесь Вы можете оставить свой номер телефона и оператор "Столица-Медикл" cвяжется с Вами
+7
 
 
 
 
В вашу корзину добавлен товар.
При заказе этой позиции Вам необходимо иметь рецепт на неё.

Товар поставляется под заказ, оператор свяжется с вами для уточнения условий доставки. Товара нет в наличии - время доставки может увеличится.

перейти в корзину   продолжить заказ перейти в корзину   продолжить заказ   не добавлять товар
Авторизация
Контакты
Телефоны
755-9395 (24 часа)
Адрес Аптеки
Москва, Нагатинская улица, 1 строение 44


Товары@Mail.ru

НПП КВК

версия для врачей

|
Общая часть

Под комбинированными (сложными) нарушениями ритма и проводимости обычно понимают нарушения, возникающие вследствие сочетания не менее двух патогенетических механизмов, приводящих к возникновению особых форм аритмий, таких как парасистолия и эктопические ритмы с блокадой выхода, а также атриовентрикулярные диссоциации. Подробнее Относительно терминологии и классификации в данном разделе аритмологии у разных авторов имеются разночтения. Термин «комбинированные» используется периодически для обозначения простого сочетания нарушений ритма, как например: мерцательная аритмия+желудочковая экстрасистолия, трепетание предсердий с «пробежками» желудочковой тахикардии и т.п. Далее, некоторыми авторами парасистолия рассматривается в рамках активных эктопических комплексов и ритмов (наряду с экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией), эктопические ритмы с блокадой выхода включаются в число «парасистолических» ритмов, а атриовентрикулярные диссоциации – в разряд пассивных эктопических узловых ритмов.

Четко очерченных особенностей клинической картины данные аритмии не имеют; клинические проявления и методы терапии зависят от конкретной ситуации, прежде всего – от вида органического поражения сердца, явившегося причиной развития нарушения ритма. Прогностически чаще неблагоприятны.

  • Классификация комбинированных (сложных) нарушений ритма и проводимости

    Парасистолия - это нарушение ритма, в основе которого лежит существование двух (или изредка больше) независимых водителей ритма, один из которых защищен от импульсов другого; каждый из них вызывает возбуждение предсердий, желудочков или всего сердца.

    По локализации эктопического очага различают:

    • Предсердные парасистолии.
    • Атриовентрикулярные парасистолии.
    • Желудочковые парасистолии.
    • Сочетанные парасистолии.

     

    По частоте ритма эктопического очага выделяют:

    • Брадикардитическую парасистолию - при частоте парасистолического ритма меньшей, чем частота основного (синусового).
    • Тахикардитическую парасистолию - более 100/мин при периодической смене основного ритма на парасистолический (с формой желудочкового комплекса, аналогичной парасистолическому), идущий с большей частотой, чем синусовый ритм. Такая изменчивость связана с непостоянством блокады выхода парасистолического центра.

     

    Интермиттирующая парасистолия (перемежающаяся) диагностируется при периодическом исчезновении и возникновении парасистол на одной ЭКГ .

    Парасистолическая аллоритмия (бигеминия, тригеминия, квадригеминия) наблюдается реже, чем экстрасистолическая, при возникновении каждой парасистолы после одного и того же числа циклов основного ритма; парасистолы могут быть также вставочными и парными.

    Атриовентрикулярная диссоциация - это вариант эктопического ритма из атривентрикулярного соединения с полной ретроградной атриовентрикулярной блокадой. При этом предсердия и желудочки активируются асинхронно (предсердия – из синусового узла, желудочки – из атривентрикулярного соединения) и сокращаются независимо друг от друга, причем желудочки – чаще, чем предсердия, в силу более высокого автоматизма АВ-узла.

    По степени диссоциации различают:

    • АВ-диссоциацию с интерференцией (интерференцию с диссоциацией) – когда частота предсердного ритма примерно равна частоте желудочкового, но время от времени возникает проведение электрического импульса с предсердий к желудочкам и возникает так называемый «желудочковый захват» (неполная диссоциация).
    • Изоритмическую АВ-диссоциацию – когда частота предсердного ритма равна частоте желудочкового ритма, но электрический импульс из предсердий не проходит к желудочкам; желудочковые захваты отсутствуют (полная диссоциация).

     

    Также различают:

    • Активную АВ-диссоциацию - при повышении автоматизма атриовентрикулярного соединения выше синусового.
    • Пассивную АВ-диссоциацию - при угнетении автоматизма синусового узла или нарушении проведения импульсов от него к АВ-соединению. В ее происхождении может играть роль одновременно несколько указанных факторов.
     
  • Эпидемиология комбинированных (сложных) нарушений ритма и проводимости

    Распространённость точно не установлена.

    Парасистолия регистрируется значительно реже, чем экстрасистолия, и только на фоне органического поражения сердца; трансформация в желудочковую тахикардию отмечается редко. С возрастом ее частота нарастает.

    Атриовентрикулярная диссоциация часто носит преходящий характер, осложняя многие другие нарушения проводимости; опасна возможностью редкого ритма желудочков с возможным развитием приступов Морганьи-Адамс-Стокса .

     
  • Код по МКБ-10
    I49.8 - Другие уточнённые нарушения сердечного ритма.
     

 

 
|
Этиология и патогенез
  • Патогенез
    • Парасистолия и эктопические ритмы с блокадой выхода

      Механизм парасистол является результатом сочетания нарушенного (повышенного) автоматизма и нарушенной (замедленной и прерванной) местной проводимости. Он характеризуется наличием двух независимых друг от друга автоматических очагов образования импульсов.

      Один из этих очагов, как правило,— синусовый узел, а другим является эктопический очаг, чаще всего расположенный в желудочках, редко - в АВ-соединении или предсердиях. Каждый водитель ритма защищен от импульсов другого и вызывает возбуждение предсердий, желудочков или всего сердца. Эктопический парасистолический очаг создается вследствие повышения нормального автоматизма (фаза 4) клеток проводниковой системы, имеющих низкий трансмембранный потенциал и медленный электрический ответ. Он постоянно генерирует импульсы с определенной частотой – в большинстве случаев 20-60/мин (иногда до 400/мин) и защищен от импульсов синусового узла так называемым «блоком входа». Под блокадой на входе понимают невозможность синусовых импульсов поступить в эктопический очаг и вызвать угнетение его активности.

      Для объяснения протекции автоматического парасистолического фокуса в последние годы было предложено несколько различных механизмов - наличие зоны протективного блока по периметру центра фокуса, недостаточная возбудимость автоматического центра относительно потенциала синусового импульса и т.д., однако истинную природу данного эктопического ритма до настоящего времени нельзя считать полностью раскрытой.

      В большинстве случаев при парасистолии присутствует также блокада на выходе („exit block") - невозможность всех автоматических импульсов выйти из эктопического очага и вызвать эктопические сокращения сердца, возникающая, по-видимому, вследствие медленной диастолической деполяризации пейсмекерных клеток - то есть ожидаемая эктопическая разрядка не появляется даже за пределами рефрактерного периода сердца. Частота возбуждения парасистолического фокуса с блоком выхода нередко превышает частоту основного ритма сердца. Когда блокада на выходе неполная, и отдельные импульсы могут выйти из эктопического очага, возникают парасистолы, а когда блокада на выходе снимается на более длительное время — проходят много эктопических импульсов, наступает парасистолический ритм или парасистолическая тахикардия.

       
    • Атриовентрикулярная диссоциация

      Атриовентрикулярная диссоциация имеет две клинико-патогенетические разновидности:

      • Изоритмическая АВ-диссоциация (полная диссоциация) наблюдается чаще всего при приблизительно одинаковом автоматизме синусового узла и АВ-соединения вследствие понижения синусового или повышения атриовентрикулярного автоматизма. При этом предсердия возбуждаются импульсами из синусовго узла или предсердий, а желудочки – из АВ-соединения или (редко) – из автоматических центров в системе разветвлений п.Гиса. Возбуждение предсердий не распространяется на желудочки, так как последние к этому моменту оказываются уже возбужденными. Возбуждение желудочков не распространяется на предсердия из-за ретроградной АВ-блокады.
      • АВ-диссоциация с интерференцией (неполная диссоциация) также характеризуется двумя разными водителями ритма для предсердий и желудочков, однако на фоне их независимых сокращений отдельные синусовые (предсердные) импульсы периодически распространяются с предсердий на желудочки (интерференция – захват). Таким образом, этот вид нарушений ритма характеризуется неполной АВ-диссоциацией сокращений предсердий и желудочков; ритм предсердий обычно ниже ритма желудочков
      .
       
     
 
|
Клиника и осложнения

Парасистолия, проявляющаяся в виде отдельных сокращений, может не ощущаться больным или ощущаться в виде перебоев в работе сердца. Клинические проявления парасистолической тахикардии зависят от ее частоты и продолжительности.

Парасистолия может характеризоваться значительной устойчивостью и сохраняться у больного в течение длительного периода. Возможен и другой вариант, когда парасистолия временно или окончательно исчезает за счет прекращения активности парасистолического эктопического очага.

Парасистолы могут регистрироваться на фоне мерцательной аритмии, могут сочетаться с желудочковыми экстрасистолами, блокадой ножек пучка Гиса. Изредка может иметь место трансформация в желудочковую тахикардию.

При атриовентрикулярной диссоциации пациенты также могут не предъявлять жалоб. При появлении симптоматики у пациентов может отмечаться одышка при физической нагрузке, головокружение , ощущение пульсации в области шеи, сердцебиение, слабость и недомогание. Часто носит преходящий характер, осложняя другие нарушения проводимости; редкий ритм желудочков может вызвать развитие приступов Морганьи-Адамс-Стокса .

 
|
Диагностика

Диагностика как парасистолии, так и атриовентрикулярной диссоциации основана на данных ЭКГ .

  • ЭКГ-признаки парасистолий

    В связи с тем, что парасистолический эктопический водитель ритма чаще всего расположен в одном из желудочков, парасистолы по форме похожи на желудочковые экстрасистолы. Возникая так же, как и они, преждевременно, парасистолы отличаются отсутствием постоянного интервала сцепления (разница составляет 0,06с и больше при постоянстве конфигурации комплексов), что отражает отсутствие четкой связи между парасистолами и основным синусовым ритмом. Иногда парасистолы «вставляются» между двумя нормальными комплексами, напоминая интерполированные экстрасистолы, а иногда после них может возникать полная компенсаторная пауза.

    Парасистолы следуют друг за другом через разные промежутки времени, однако расстояния между парасистолическими сокращениями всегда кратны наименьшему из них. При длительной записи ЭКГ наименьшие расстояния между парасистолами равны между собой, и по этому расстоянию можно определить частоту образования импульсов в парасистолическом эктопическом центре.

    Характерным признаком парасистолии является также регистрация сливных сокращений желудочков – форма желудочковых комплексов имеет промежуточный вид между синусовыми комплексами и парасистолическими и они следуют через короткий промежуток после положительного зубца Р.

    Таким образом, электрокардиографическими признаками парасистол являются:

    • Непостоянство предэктопического интервала (расстояние между зубцом R парасистолы и R предшествующего нормального сокращения), разница между предэктопическими интервалами в различных сокращениях превышает 0,06 секунды.
    • Появление комбинированных желудочковых сокращений: желудочки сокращаются при этом под влиянием импульса из обоих очагов. Комбинированный желудочковый комплекс представляет собой нечто среднее между нормальным и парасистолическим, волна Р положительна и располагается на близком расстоянии от R.
    • Интервалы между отдельными парасистолами находятся в определенной математической зависимости: длинные интервалы кратны самому короткому.

     

    Парасистолия с простой интерференцией диагностируется в том случае, если определяются все рассчитанные эктопические импульсы, появляющиеся в конце рефрактерного периода сердца. Частота возбуждения парасистолического фокуса с простой интерференцией обычно ниже частоты основного сердечного ритма.

    Парасистолия с блоком выхода подозревается в том случае, когда ожидаемая эктопическая разрядка не появляется даже за пределами рефрактерного периода сердца. Частота возбуждения парасистолического фокуса с блоком выхода нередко превышает частоту основного ритма сердца.

    При предсердной парасистолии и парасистолии из АВ-соединения комплекс QRS обычно наджелудочковой формы (узкий), парасистолия брадикардитическая (35-60/мин), но иногда может быть тахикардитической, меняющейся частоты или интермиттирующей.

    При желудочковой парасистолии комплекс QRS >0.12сек и деформирован по типу блокады ножек п.Гиса. Желудочковая парасистолия редко брадикардитическая, чаще – тахикардитическая.

     
  • Физикальные признаки АВ-диссоциации

    Основным методом диагностики является ЭКГ. Но также АВ-диссоциация может сопровождаться некоторыми физикальными признаками: обращает на себя внимание вариабильность пульса и АД. При исследовании яремного венозного пульса отмечают появление периодических «пушечных» волн «а», выраженных при одновременном сокращении предсердий и желудочков. При аускультации сердца интенсивность первого тона может быть различной. Могут выслушиваться систолические шумы, выраженность которых может меняться от одного удара сердца к другому.

     
  • ЭКГ-признаки АВ-диссоциации

    Важно определить ритм и морфологию зубца P. В случае полной АВ-диссоциации не наблюдается чёткой временной связи между зубцами Р и комплексами QRS. Морфология зубца Р зависит от активации предсердий. Для диагностики АВ-диссоциации очень важно оценить отношение частоты ритма желудочков и предсердий. Желудочковый ритм, в данном случае, может быть равен или быть быстрее предсердного.

    При изоритмической АВ-диссоциации зубец Р, обычно положительный, регистрируется вблизи комплекса QRS, перед ним или после него. Расстояние PQ или RP при этом обычно колеблется, обусловливая иногда совпадение Р и QRS.

    При АВ-диссоциации с интерференцией зубец Р от цикла к циклу перемещается от QRS к Т и, достигнув окончания рефрактерности АВ-узла, распространяет возбуждение на желудочки – производит «захват» QRSТ. Перед захватом интервал RR укорочен, после него – нормальный (компенсаторной паузы нет).

     
 
|
Лечение

Основой лечения является терапия заболевания, осложнившегося комбинированной аритмией.

Атриовентрикулярная диссоциация – состояние, обычно быстро проходящее и специального лечения, как правило, не требует.

Парасистолические ритмы лечатся обычно как экстрасистолия , однако, учитывая присутствие в их патогенезе местных нарушений проводимости, необходимо особенно внимательно относиться к возможным побочным эффектам антиаритмических средств. Наиболее часто используется кордарон , могут быть эффективны препараты класса IA, однако, поскольку парасистолы отягощают, как правило, течение серьезных органических поражений сердца, используются эти препараты значительно реже. Существуют данные о положительном действии триметазидина .

 
|
Прогноз

Прогноз при парасистолии как правило серьезный: по некоторым данным, примерно 15% больных с заболеванием сердца, осложненным парасистолией, погибает в течение года от начала развития этой аритмии.

Прогноз при АВ-диссоциации зависит от характера основного заболевания.