Здесь Вы можете оставить свой номер телефона и оператор "Столица-Медикл" cвяжется с Вами
+7
 
 
 
 
В вашу корзину добавлен товар.
При заказе этой позиции Вам необходимо иметь рецепт на неё.

Товар поставляется под заказ, оператор свяжется с вами для уточнения условий доставки. Товара нет в наличии - время доставки может увеличится.

перейти в корзину   продолжить заказ перейти в корзину   продолжить заказ   не добавлять товар
Авторизация
Контакты
Телефоны
755-9395 (24 часа)
Адрес Аптеки
Москва, Нагатинская улица, 1 строение 44


Товары@Mail.ru

Трепетание предсердий

версия для врачей

|
Общая часть

Трепетание предсердий (ТП) - это одна из форм наджелудочковых тахикардий, при которой происходит очень частое (до 200-440, чаще 240–340, в минуту), но упорядоченное сокращение предсердий с равномерным или неравномерным проведением на желудочки. Более редкий ритм желудочков опосредован тем, что в связи с большой частотой предсердных импульсов данная аритмия обычно сопровождается неполной предсердно-желудочковой блокадой.

В основе аритмии лежит возникновение петли повторного входа возбуждения (re-entry) в предсердии; частота желудочковых сокращений определяется предсердно-желудочковой проводимостью, желудочковый ритм может быть при этом регулярным или нерегулярным.

Трепетание предсердий является одной из форм мерцательной аритмии, по клиническим проявлениям мало отличается от мерцания предсердий, однако характеризуется несколько большей стойкостью пароксизмов и большей резистентностью к антиаритмическим препаратам (см.также « Фибрилляция предсердий »).

В большинстве случаев трепетание предсердий протекает в виде пароксизмов длительностью от нескольких секунд до нескольких дней, так как будучи неустойчивым ритмом, относительно быстро под влиянием лечения или самопроизвольно переходит либо в синусовый ритм, либо (чаще) в мерцательную аритмию . Частота пароксизмов может быть весьма различной: от одного в год до нескольких раз в сутки.

Пациенты в основном предъявляют жалобы на ощущение сердцебиения. Могут формироваться предсердные тромбы и развиваться тромбоэмболические осложнения.

Диагноз устанавливают на основании данных ЭКГ.

Лечение включает контроль частоты сердечных сокращений при помощи лекарственных средств, профилактику тромбоэмболии при помощи антикоагулянтов, и восстановление синусового ритма с помощью лекарственных средств или кардиоверсии.

  • Классификация

    По состоянию АВ-проведения различают следующие формы трепетания предсердий:

    • Правильная форма - ритмичная, регулярная.
    • Неправильная форма.

     

    Выделение постоянной формы трепетания предсердий, которую иногда называют также устойчивой или хронической, условно, так как общепринятого временного критерия разграничения пароксизмальной и постоянной форм трепетания предсердий не существует (обычно постоянным считают трепетание предсердий длительностью свыше 7 сут.).

    В зависимости от пути циркуляции волны возбуждения различают два основных варианта трепетания предсердий:

    • Типичный, или I тип (классический). Для типичного варианта характерна циркуляция волны возбуждения в правом предсердии по типичному пути. Частота предсердного ритма составляет обычно от 240 до 340(350) в 1 мин. Трепетание индуцируется предсердной экстрасистолой и купируется с помощью частой предсердной электрокардиостимуляции (ЭКС) .
    • Атипичный, или II тип. Атипичный вариант трепетания предсердий встречается значительно реже и обусловлен циркуляцией волны возбуждения либо в левом предсердии, либо в правом, но не по типичному пути. Он отличается от типичного большей частотой предсердного ритма — в пределах 340—450 в 1 мин., и невозможностью купирования с помощью предсердной электрокардиостимуляции.

     

    Точное определение варианта трепетания предсердий не имеет большого значения для ведения больных, в то время как исключительно важным остается определение частоты предсердного ритма и его регулярности, а также отношение предсердно-желудочкового проведения во время аритмии, поскольку эти показатели влияют на ведение больных и способны изменить приоритеты лечения.

     
  • Эпидемиология

    Распространенность трепетаний предсердий не установлена в связи его нестойкостью. Частота этого вида нарушения ритма составляет около 10% всех суправентрикулярных тахиаритмий. Оно обнаруживается, по некоторым данным, у 0,4-1,2 % стационарных больных, причем у мужчин примерно в 4,5 раза чаще, чем у женщин. С возрастом частота возникновения трепетания предсердий, как и мерцательной аритмии, увеличивается; средний возраст пациентов составляет около 64 лет.

     
 
|
Этиология и патогенез
  • Этиология

    Как правило, трепетание предсердий (ТП) связано с органическими заболеваниями сердца. У здоровых людей трепетание предсердий практически не встречается.

    Наиболее частой причиной возникновения трепетания предсердий является изменение проводящей системы сердца вследствие следующих заболеваний и состояний:

    • ИБС (например, при остром инфаркте миокарда по разным данным ТП имеет место от 0,8 до 5,3% случаев, атеросклеротический кардиосклероз является причиной 24% случаев ТП).
    • Ревматизм (64–69% ТП, наиболее часто - при митральном стенозе).
    • Артериальная гипертензия .
    • Гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии.
    • Хроническое или острое легочное сердце.
    • Хронические неспецифические заболевания легких и хронические обструктивные заболевания легких.
    • Гипертиреоз (тиреотоксическая дистрофия миокарда, 3% случаев ТП).
    • Миокардиты и перикардиты .
    • Дефект межпредсердной перегородки у взрослых.
    • Синдромы предвозбуждения желудочков .
    • Дисфункция синусового узла (ТП фиксируется у около 14% пациентов с синдром слабости синусового узла (СССУ) ).
    • Алкогольная интоксикация и алкогольная кардиопатия (до 20% всех случаев пароксизмальной формы ТП).
    • Хирургические вмешательства на сердце.
    • Интоксикация дигоксином .
     
  • Патогенез

    Трепетание предсердий развивается в результате появления большой петли повторного входа возбуждения (macro-re-entry) в правом предсердии, обладающей высокой стабильностью по сравнению с множественными кругами micro-re-entry при фибрилляции предсердий ; возбуждение циркулирует вокруг анатомического (устья полых вен), а не функционального препятствия. При этом предсердие деполяризуется с очень высокой частотой частотой (обычно около 300/мин).

    Так как обычно АВ-узел не может пропускать импульсы с такой частотой, то проводится как правило половина возникших импульсов (блок 2:1), что приводит к сокращению желудочков с частотой 150 ударов в минуту. Гораздо реже возникают блоки в соотношении 3:1, 4:1 или 5:1 (в отличие от мерцательной аритмии, при которой какая-либо закономерность в проведении импульсов от предсердий к желудочкам отсутствует). Иногда степень блокировки импульсов в АВ-узле может варьировать, в результате возникает нерегулярный желудочковый ритм. Изменение коэффициента проведения может обуславливать скачкообразное и значительное увеличение или уменьшение ЧСС . Особенно опасно улучшение предсердно-желудочкового проведения (под влиянием активации симпатоадреналовой системы или медикаментозных воздействий, а также при синдроме WPW ), которое при этом может становиться равным 1:1, приводя к резкому увеличению ЧСС до 250—300 в 1 мин, снижению сердечного выброса и часто — к потере сознания.

    Различают два основных варианта трепетания предсердий — типичный (или I тип, классический) и атипичный (или II тип).

    При типичном трепетании предсердий, обусловленном циркуляцией волны возбуждения в правом предсердии по типичному пути, частота волн трепетания FF 240–340 в минуту. Циркуляция против часовой стрелки приводит к появлению на ЭКГ отрицательных волны FF в виде «зубьев пилы» в отведениях II, III, aVF; циркуляция по часовой стрелке: - положительных волн FF в отведениях II, III, aVF, отрицательных в aVR.

    При атипичном трепетании предсердий имеет место циркуляция волны возбуждения либо в левом предсердии, либо в правом, но не по типичному пути, что приводит к появлению волн FF с частотой 340–440 в минуту. С клинической точки зрения наиболее важно то, что атипичное ТП не купируется методом чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС).

    Большинство форм трепетания предсердий являются истмусзависимыми, то есть купируются при создании искусственной блокады проведения через перешеек. Истмуснезависимое ТП нередко развиваетсяпосле операций на сердце, обусловлено множественными кругами ри-энтри или левопредсердным ри-энтри и может сочетаться с эктопической предсердной тахикардией, от которой его бывает трудно дифференцировать.

    Патогенетическая значимость трепетания предсердий определяется частотой сердечных сокращений, определяющей наличие и выраженность симптоматики у данной категории больных. На фоне тахисистолии развиваются диастолическая сократительная дисфункция миокарда левого желудочка, в дальнейшем - систолическая сократительная дисфункция с формированием хронической сердечной недостаточности . Высокую значимость имеет также уменьшение коронарного кровотока, которое, как правило, обратно пропорционально ЧСС ; по некоторым данным снижение коронарного кровотока может достигать 60%.

     
 
|
Клиника и осложнения

Клинические проявления зависят преимущественно от частоты сокращений желудочков и от характера лежащей в основе патологии сердца.

При пароксизмальной форме частота пароксизмов бывает весьма различной: от одного в год до нескольких раз в сутки. Пароксизмы может провоцировать физическая нагрузка, эмоциональный стресс, жаркая погода, обильное питье, алкоголь и даже расстройство кишечника.

В случае, когда частота сокращений желудочков регулярна, и составляет менее 120 уд/мин, симптоматика может отсутствовать. Большая частота сокращений и вариабельность ритма обычно вызывают появление ощущения сердцебиения. При коэффициенте проведения 2:1-4:1 трепетание предсердий переносится в целом лучше, чем мерцание, благодаря упорядоченному ритму желудочков. «Коварство» трепетания состоит в возможности непредсказуемого резкого и значительного увеличения ЧСС вследствие изменения коэффициента проведения при минимальной физической и эмоциональной нагрузке и даже при переходе в вертикальное положение, что не свойственно мерцательной аритмии . При этом отмечается снижения минутного объёма сердца, что обуславливает появление гемодинамических нарушений, которые проявляются в чувстве дискомфорта в грудной клетке, одышке, слабости и появлении обмороков ; снижение коронарного кровотока может проявляться клиникой стенокардии.

При клиническом обследовании артериальный пульс чаще (но не всегда) ритмичен и учащен. При коэффициенте проведения, равном 4:1, частота сердечных сокращений может находиться в пределах 75-85 в 1 мин. Когда величина этого коэффициента постоянно меняется, ритм сердца неправильный, как при мерцательной аритмии, и может сопровождаться дефицитом пульса. Весьма характерна частая и ритмичная пульсация шейных вен. Ее частота соответствует предсердному ритму и обычно в 2 раза и более превышает частоту артериального пульса.

Исследование пульса на яремных венах может выявить появление волн, характерных для трепетания предсердий. При физикальном осмотре могут определяться признаки прогрессии застойной сердечной недостаточности .

  • Осложнения

    Судить о роли трепетания предсердий в возникновении осложнений сложно, так как трепетание предсердий в большинстве случаев является неустойчивым ритмом, протекая в виде эпизодов, на фоне мерцания предсердий .

    Имеются указания на то, что системные тромбоэмболии при трепетании предсердий встречаются редко, благодаря сохранению механической функции предсердий и меньшей, чем при мерцательной аритмии, частоте их ритма. Однако риск тромбоэмболий в данной группе больных изучен недостаточно; считается, что он выше, чем у людей с синусовым ритмом, и ниже, чем у больных с персистирующей или постоянной фибрилляцией предсердий . При значительной ЧСС на фоне тяжелого органического заболевания сердца трепетание предсердий, как и мерцание, может приводить к развитию острой левожелудочковой и хронической сердечной недостаточности .

     
 
|
Диагностика

Диагностика трепетания предсердий основана на данных ЭКГ.

  • ЭКГ

    Наиболее характерными электрокардиографическими признаками трепетания предсердий являются:

    • Наличие на ЭКГ частых - до 200-450 в минуту - регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2), для которых (в отличие от предсердной тахикардии) обычно характерно отсутствие изолинии. Зубцы Р отсутствуют.
    • В большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R, зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ. Когда степень атриовентрикулярной проводимости непрерывно изменяется, ритм желудочковых сокращений становится неправильным. Интервалы R—R различной длины и между отдельными комплексами QRS находится различное число волн F.
    • Наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) – в зависимости от степени АВ-блокады.

     

    Рис . Предсердные волны F


     

    ЧСС чаще всего составляет 90-150/мин; при АВ-проведении 1:1 частота желудочковых сокращений может достигать 300 /мин, при этом из-за аберрантного проведения возможно расширение комплекса QRS. ЭКГ при этом напоминает таковую при желудочковой тахикардии; особенно часто это наблюдается при использовании антиаритмических средств класса Ia без одновременного назначения блокаторов АВ-проведения, а также при синдроме WPW.

    Постоянная, предшествующая трепетанию предсердий блокада ножек пучка Гиса, или синдром WPW доказывается при сравнении электрокардиограмм, полученных перед и после приступа трепетания предсердий. Когда волны F недостаточно хорошо видны, отличить эти случаи от желудочковой пароксизмальной тахикардии трудно. Лучше всего выявляются волны F в пищеводных отведениях.

    Особенности ЭКГ, характерные для различных типов трепетания предсердий, изложены в таблице.

    • Табл. Классификация трепетания предсердий (по M. Scheinman, 1999)

       

      Вариант трепетания предсердий ЭКГ-признаки ЧСС Субстрат ТП
      Типичное ТП:

       

      - против часовой (ССW)

       

      - по часовой стрелке (СW)

       

      - II; III; F; +V1,

       

      + II; III; F; -V1

       

      240-340

       

      240-340

       

      Истмус -зависимость

       

      Истмус-зависимость
      Атипичное ТП:

       

      - двухволновое ре-ентри

       

      - ре-ентри нижней петли

       

      - множественные циклы

       

      - II; III; F; +V1,

       

      + II; III; F; -V1

       

      Вариабильно

       

      350-390

       

      200-260

       

      Истмус-зависимость

       

      Истмус-зависимость

       

      Множественное ре-ентри
      Левопредсердное ТП Вариабильно   Немая зона ЛП и ЛВ

       

      Мембранозная часть МПП

       

      Устье КС
       

     

    Массаж каротидного синуса усиливает АВ-блок, в результате волны F становятся более выраженными. Такого же эффекта можно добиться при помощи фармакологической блокады АВ-узла (например, аденозином ).

     
  • ЭхоКГ

    Ультразвуковое исследование сердца позволяет оценить размеры камер сердца, сократимость миокарда, состояние клапанов сердца (они также влияют на аритмию). Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет обнаружить тромб в предсердиях.

     
  • Электрофизиологическое исследование (ЭФИ)

    Иногда возникает необходимость в проведении электрофизиологического исследования (ЭФИ) сердца - в отдельных, особо сложных случаях для уточнения диагноза и исключения других видов суправентрикулярной тахикардии.

     
 
|
Лечение

Лечение и вторичную профилактику трепетания предсердий проводят в целом так же, как и при их мерцании .

При этом следует отметить значительно большую резистентность трепетания предсердий к медикаментозной терапии как при купировании пароксизмов, так и при их предупреждении, что создает иногда большие проблемы. Значительные сложности могут возникать и при фармакологическом контроле частоты желудочкового ритма. В то же время, в связи с нестабильностью предсердно-желудочкового проведения при трепетании предсердий, его сколько-нибудь длительное сохранение неже¬лательно, и следует приложить максимум усилий для скорейшего восстановления синусового ритма либо перевода трепетания в мерцание.

Опираясь на принципы и методы лечения, аналогичные применяемым при фибрилляции предсердий, следует иметь в виду ряд особенностей подхода к терапии трепетания предсердий.

  • Медикаментозная терапия
    • Несмотря на то, что тромбоэмболический риск при трепетании предсердий снижается за счет правильного ритма предсердий, он все же весьма существен (около 2% случаев кардиоверсии без антикоагулянтной подготовки), поэтому все мероприятия по антикоагулянтной подготовке и профилактике при любой форме ТП проводятся так же, как при фибрилляции предсердий (см. Фибрилляции предсердий ).
    • При проведении урежающей ритм терапии больным с постоянной формой трепетания предсердий следует избегать назначения амиодарона и соталола , которые иногда могут привести к незапланированному восстановлению синусового ритма, но значительно чаще препятствуют трансформации ТП в фибрилляцию предсердий, которая, как правило, легче поддается урежению. Напротив, назначение дигоксина способствует такой трансформации и стабилизации ФП.
    • При пароксизме трепетания предсердий на фоне WPW-синдрома введение сердечных гликозидов ( дигоксин ), бета-блокаторов ( пропранолол , атенолол , надолол , метопролол , соталол ), Са-блокаторов ( верапамил , дилтиазем ) - противопоказано!
    • При использовании антиаритмиков первого класса ( дизопирамид , новокаинамид , хинидин , флекаинид, пропафенон , этмозин) имеется опасность урежения частоты волн трепетания с облегчением вследствие этого их проведения на желудочки с соответствующим нарастанием ЧСС с угрозой фибрилляции желудочков . Поэтому у всех больных с ЧСС свыше 110 уд/мин (за исключением пациентов с синдромами предвозбуждения ) попытку медикаментозной кардиоверсии препаратами IA и 1С классов можно проводить только после блокирования предсердно-желудочкового узла с помощью дигоксина , верапамила , дилтиазема или бета-адреноблокаторов.

      Следует отметить, что наиболее распространенный в России новокаинамид при ТП более эффективен, нежели при фибрилляции предсердий.

     
  • Чреспищеводная стимуляция сердца

    При 1 типе трепетания предсердий проводится ЧПСС, которая является одним из наиболее эффективных методов купирования пароксизма, а также планового восстановления ритма. Приблизительно в 2/3 случаев удается восстановить синусовый ритм, в 1/3 ТП трансформируется в мерцательную аритмию, которая протекает с меньшей ЧСС и легче поддается урежению. По мере увеличения длительности ТП эффективность ЧПСС снижается. Предварительное введение новокаинамида и пропафенона повышает эффективность ЧПСС.

    При неэффективности ЧПСС, а также у болых с нетипичным ТП и серьезными нарушениями гемодинамики сразу должна проводиться электроимпульсная терапия (ЭИТ).

     
  • Электрическая кардиоверсия

    Более эффективным, чем медикаментозная терапия, методом восстановления синусового ритма при трепетании предсердий является электрическая кардиоверсия , поэтому ее целесообразно применять при лечении таких больных относительно рано. Трепетание предсердий часто купируется даже разрядами малой мощности, вплоть до 20—25 Дж, с которых рекомендуют начинать электроимпульсную терапию. В большинстве случаев, однако, эффект достигается при мощности разрядов порядка 50—100 Дж. Проведение электрической кардиоверсии и ЭКС на фоне медикаментозной антиаритмической терапии облегчает восстановление синусового ритма и способствует его более стойкому сохранению.

     
  • Оперативное лечение

    У всех больных с рецидивирующим трепетанием предсердий, а также больным с постоянным ТП, которое не трансформируется в фибрилляцию предсердий, должен решаться вопрос о проведении оперативного лечения - абляции или модификации предсердно-желудочкового узла или абляции области медленного проведения в предсердиях, локализацию которой устанавливают с помощью картирования их электрической активности. Последнее, позволяя прервать цепь ри-энтри, обеспечивает стойкий эффект без необходимости медикаментозной терапии у 50—80 % больных. Накапливается опыт применения операции maze (сетки), которая хорошо себя зарекомендовала при лечении мерцательной аритмии .

     
 
|
Прогноз

Прогноз в целом аналогичен таковому при фибрилляции предсердий (ФП). Само трепетание предсердий не относят к жизнеугрожающим аритмиям. Однако, неконтролируемый желудочковый ритм может приводить к снижению желудочковой функции.

Пациенты с 1 типом трепетания предсердий, которым была выполнена высокочастотная аблация, имели отличный прогноз с очень низкой частотой рецидивов.

Риск развития тромбоэмболических осложнений при трепетании предсердий ниже, чем при фибрилляции предсердий.

 
|
Профилактика

Медикаментозная профилактика повторных пароксизмов трепетания предсердий аналогична таковой при их мерцании , но менее эффективна. Практически не имеет смысла пременение бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция в виде монотерапии.